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内容提要：1、症候分析；2、药味及配伍；3、地黄半夏牡蛎酸枣仁汤方义。 朋友们大家好，我是陈胜昔，网名Water，今天带给大家“茶话《伤寒论》”第20讲。有朋友建议我抓紧时间去考个中医证书，然后就可以坐诊，为人治病。我非常感谢大家对我的关心。这个建议很好，但是，这不是我眼前应该做的事情。因为目前的中医行业，缺的不是坐诊医生，缺的是药到病除的能力。 不论是个人素养还是专业水平，我自己距离《大医精诚》对每一个中医从业者的要求还相差很远。我自己不但天赋平庸而且也不够勤勉，好就好在我学力尚浅，虽然个人素养难以提升，但是专业水平还有较大可以发挥的空间。所以，我眼前要做的事情，是继续在中医理论上下功夫，把自己的中医水平(起码是理论水平)再提高几个台阶。 做任何事情，要想做好，就得下功夫。能耐得住寂寞，坐得了冷板凳。而这个过程，必须收敛心神，淡泊名利。每当我自己多学习、多弄明白一个中医方面的道理，或者帮助别人多学习、多弄明白一个中医方面的道理，这都意味着，有些人可能会因此解除病痛，有些人可能会因此延长寿命。 有人说我不懂包装、不懂宣传、不懂商业。我是这么看的，我想，如果你生病了，你去找中医看病，你希望对方能够为你解决问题，还是希望对方更善于伪装、收费和“攻关”？ 茶话《伤寒论》第20讲，主要围绕6.32条中的“阳旦证”，分为3个话题：1、症候分析；2、药味及配伍；3、地黄半夏牡蛎酸枣仁汤方义。 我们先复习条文6.32： 【6.32】阳旦证，发热不潮，汗出，咽干，昏睡不安，夜半反静者，宜地黄半夏牡蛎酸枣仁汤主之；若口渴，烦躁，小便赤，谵语者，竹叶石膏黄芩泽泻半夏甘草汤主之。 地黄半夏牡蛎酸枣仁汤 地黄六两，半夏半升，牡蛎二两，酸枣仁三两 右四味，以水四升，煮取二升，分温再服。 竹叶石膏黄芩泽泻半夏甘草汤 竹叶两把，石膏半斤（棉裹） 黄芩三两，泽泻二两，半夏半升，甘草二两 右六味，以水五升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。 第1个话题：症候分析 “阳旦证”在《桂林古本伤寒杂病论》中只出现在6.31、6.32条中，算得上是一个“孤证”。在这种情况下，我们只能从条文和方药的对应关系、以及组成方药的药味的药性及配伍药性来验证条文的正确性，进而反推“阳旦证”到底是怎么回事。 条文6.32可以分成两部分，我们先看第一部分： 阳旦证，发热不潮，汗出，咽干，昏睡不安，夜半反静者，宜地黄半夏牡蛎酸枣仁汤主之。 地黄半夏牡蛎酸枣仁汤 地黄六两，半夏半升，牡蛎二两，酸枣仁三两 右四味，以水四升，煮取二升，分温再服。 “发热不潮”，“潮”热，这种发热像海水按时来潮那样周期性的起落。“潮”强调周期性，不是发热的时候还有“潮湿”的意思。我们查桂林本《伤寒论》所有包含“潮”字的条文： 【7.76】伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，宜先服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。 【8.16】太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞕满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。 【9.24】阳明病，脉浮而大者，必潮热，发作有时，但浮者，必自汗出。 【9.31】阳明病，脉实，虽汗出，而不恶热者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也；手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮者，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。 【9.32】阳明病潮热，大便微鞕者，可与大承气汤；不鞕者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与 小承气汤；汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满，不能食也，欲饮水者，与水则哕；其后发热者，必大便复鞕而少也，以 小承气汤和之；不转失气者，慎不可攻也。 【9.35】伤寒，若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直视；脉弦者生，涩者死；微者，但发热，谵语者，大承气汤主之。 【9.37】阳明病，谵语，发热潮，脉滑而疾者，小承气汤主之。 【9.39】阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕尔，宜 大承气汤下之。 【9.44】二阳并病，太阳证罢，但发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜 大承气汤。 【9.53】阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。 【9.55】阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得涕，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤；脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哕者，不治。 【9.56】动作头痛，短气，有潮热者，属阳明也，白蜜煎主之。 我们看到，在桂林本《伤寒论》中，“潮”热只关联了4个病证，大陷胸汤、承气汤、小柴胡汤和白蜜煎，其中承气汤和白蜜煎都是阳明腑实，属于同一种原因。陷胸汤证（即结胸证）为承气汤证的坏病，而白蜜煎是承气汤证的另一种解决方法，接近于我们今天使用“开塞露”。只有小柴胡证另有潮热。我们想想看，小柴胡证寒热往来，如果本身偏热的话，是不是就变成了寒不明显，只有“热”在“往来”？那不就是“潮热”！小柴胡汤的潮热就是这么来的。 上面讲的是“潮热”。反过来，“发热不潮”说明发热的原因既不是陷胸证、也不是承气证、也不是柴胡证。接下来，“汗出，咽干”很好理解，汗出就是出汗，咽干就是咽喉干燥。“昏睡不安”，“昏”，《说文解字》“日冥(míng)也”，“冥”《说文解字》“幽也”、“十六日而月始亏幽也”，“幽”《说文解字》“隐也”。合在一起，昏的意思，就是像月亮由满到亏，表示太阳切近山海逐渐落下的过程。我们知道，黄昏、傍晚的时候视物不清，昏表达的是不清晰、不明亮，在人身上，就是清窍不利，眼睛、耳朵都不清楚、不清晰、不明亮。昏睡就是头脑昏沉不清晰地睡觉。既然是睡觉，又为什么会“不安”？我们查桂林本《伤寒论》所有的“不安”，看看能不能总结出点规律（除去6.32条）： 【5. 9】伤暑，夜卧不安，烦躁，谵语，舌赤，脉数，此为暑邪干心也，黄连半夏石膏甘草汤主之。 黄连半夏石膏甘草汤 黄连三两，半夏半升，石膏一斤碎(棉裹)，甘草二两(炙) 右四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 【7.52】伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴枳实汤主之。 栀子厚朴枳实汤 栀子十四枚(劈)，厚朴四两(炙去皮)，枳实四枚(水浸，炙令黄) 右三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。 【7.84】伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂。卧起不安者，桂枝去芍药加牡蛎龙骨救逆汤主之。 桂枝去芍药加牡蛎龙骨救逆汤 桂枝三两，甘草二两(炙)，生姜三两(切)，大枣十二枚(劈)，牡蛎五两(熬)，龙骨四两 右六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。 【9.35】伤寒，若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直视；脉弦者生，涩者死；微者，但发热，谵语者，大承气汤主之。 大承气汤 大黄四两(酒洗)，厚朴半斤(炙去皮)，枳实五枚(炙)，芒硝三合 右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，纳大黄，更煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下余勿服。 【9.86】阳明病，身热，不能食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，此名谷疸，茵陈蒿汤主之。 茵陈蒿汤 茵陈蒿六两，栀子十四枚(劈)，大黄二两(去皮) 右三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，纳二味，煮取三升，去滓，分温三服，小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿病减，黄从小便去也。 【13.9】狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声嗄，甘草泻心汤主之；蚀于下部则咽干，苦参汤洗之；蚀于肛者，雄黄薰之。 甘草泻心汤 甘草四两(炙)，黄芩三两，干姜三两，半夏半升，黄连一两，大枣十二枚(劈) 右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 苦参汤 苦参一斤 右一味，以水一斗，煮取七升，去滓，薰洗，日三次。 雄黄散 雄黄一两 右一味，为末，筒瓦二枚合之，纳药于中，以火烧烟，向肛薰之。 我们看到，桂林本《伤寒论》中“不安”有3种原因，第一种是热，第二种是不舒服，第三种是神魂飞扬（即龙骨牡蛎证）。关于“神魂飞扬”，理解为如同精神离开了肉体（魂不守舍）的样子，这个后面再具体讨论。很明显，在条文6.32中，“不安”是“发热”引起的。结合前面的“昏睡”二字，清窍不利，也是热邪上攻所致。热邪上攻的原因，是火性炎上。人的身体，炎上之物在上，润下之物在下，上下不能交媾，没有不生病的道理。这就是《易》理！ “夜半反静”，白天昏睡的时候不安静，但是到了后半夜睡觉就安静了。《伤寒论》中可以区分出“昼”和“夜”有关的条文，比较可靠的只有两条： 【 7.30】下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉而微，身无大热者，干姜附子汤主之。 干姜附子汤 干姜一两(炮)，附子一枚(破八片，炮) 右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 【16.18】产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽也；若不大便，烦躁发热，脉微实者，宜和之；若日晡(bū)所烦躁，食则谵语，至夜即愈者，大承气汤主之。 如果单独去解干姜附子汤或者大承气汤白天/日晡烦躁、夜而安静/至夜即愈，很容易解释得通。比如，我们说干姜附子汤证，白天烦躁是因为阳气出于阴，内部的阳气更加不足，阳欲脱而烦躁。大承气汤证本为燥结，日晡为申时，燥气盛，故烦躁，夜间阴盛，燥气缓和，故夜安。听上去很有道理！但是，合在一起就无法自圆其说了。如果我们认为我们解释的干姜附子汤证是对的，那么，夜间阳入于阴以后，内体应该更热，承气汤证应该更烦躁才对。反过来，如果我们认为我们解释的承气汤证是对的，那么，夜间阴气盛，阳气本就不足，这时候阳气更是四面楚歌，所以干姜附子汤证应该更烦躁才对。 实际上，上面的解释并没有错，而是我们对人体的假设是错误的。我反复讲过，人体是多元多维的，只能从相同的维度去对比，不能把不在同一维度的事物放在一起对比。干姜附子汤要从阳脱与否的角度去看待，大承气汤要从燥湿的角度去看待。虽然阳和燥属于同一类，但绝不能把阳理解为燥，或者把燥理解为阳。 对于条文的分析我们就到此为止。在学习《伤寒论》的过程中，从本书去分析本书是一种解决问题的方法，尤其在遇到孤立条文的时候。6.32前半句条文就是这样的一个演示。 第2个话题：药味及配伍探索 地黄半夏牡蛎酸枣仁汤 地黄六两，半夏半升，牡蛎二两，酸枣仁三两 右四味，以水四升，煮取二升，分温再服。 地黄半夏牡蛎酸枣仁汤，这个方子很简单，只有四味药。那么，这四味药是用来解决什么问题的？我们从桂林本《伤寒论》中找出所有相关的配伍来看看，找配伍的时候，以“尽可能大”的组合为原则。 地黄与牡蛎配伍 【5. 3】伤暑，汗出已，发热，烦躁，声嘶，脉反浮数者，此为肺液伤，百合地黄加牡蛎汤主之。 百合地黄加牡蛎汤 百合七枚，地黄汁一升，牡蛎二两 右三味，先以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，另以泉水二升，煮二味，取一升，去滓，纳地黄汁，煮取一升五合，分温再服。 【7.83】太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满，微喘，口干，咽烂或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床。小便利者，其人可治，宜人参地黄龙骨牡蛎茯苓汤主之。 人参地黄龙骨牡蛎茯苓汤 人参三两，地黄半斤，龙骨三两，牡蛎四两，茯苓四两 右五味，以水一斗，煮取三升，分温三服。 中医的药方，很多时候，跟我们解数学题是一样的，比如百合地黄加牡蛎汤，这个方子减去百合的作用，就是地黄加牡蛎的作用。我们知道百合“凉金泻热，清肺除烦”，作用区域在肺、在气分。那么，百合地黄加牡蛎汤减去百合的作用，就是滋阴、除烦。我们再看人参地黄龙骨牡蛎茯苓汤，在这里，龙骨和牡蛎的组合优先于地黄和牡蛎的组合，龙骨牡蛎敛神魂（除烦）、藏精血，茯苓渗湿利水解决湿热之湿，地黄滋阴解决湿热之热，人参旋转脾胃增加对水谷转化为津液的能力。这个方子就是解决燥湿平衡，泻热、安神。那么，药味中的地黄和牡蛎能不能看成地黄和牡蛎的组合？当然也可以。除去人参、龙骨和茯苓，地黄和牡蛎的最合仍然是滋阴、除烦的作用。 地黄和半夏配伍 【4.16】病温，治不得法，留久移于三焦。其在上焦，则舌蹇神昏，宜栀子汤；其在中焦，则腹痛而利，利后腹痛，唇口干燥，宜白虎加地黄汤；其在下焦，从腰以下热，齿黑，咽干，宜百合地黄牡丹皮半夏茯苓汤。 百合地黄牡丹皮半夏茯苓汤 百合七枚（劈），地黄汁一升，牡丹皮六两，半夏一升，茯苓四两 右五味，先以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，别以水二升，煮取一升，去滓；别以泉水四升，煮三味，取二升，去滓；纳地黄汁，与百合汁，更上火令沸，温服一升，日三服。 【5.18】热病，咽中干，腰痛，足热，脉沉而数，此热邪移肾也，地黄黄柏黄连半夏汤主之。 地黄黄柏黄连半夏汤 地黄半斤，黄柏六两，黄连三两，半夏一升（洗） 右四味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 在桂林本《伤寒论》中，这两个条文并不是六经篇和杂病篇的内容，可靠性不高。详细对比桂林本《伤寒论》中的《温病脉证并治第六》和《热病脉证并治第八》两章，重复、矛盾之处比较多，对于桂林本《伤寒论》的这个现象要有这样的总体认识。4.16热在下焦，半夏降肺胃，地黄滋阴，茯苓利水。齿黑、咽干，百合清肺生津。病温时间久了，血中有淤血郁热，丹皮行瘀血而泻热。5.18也类似，半夏降肺胃，地黄滋阴，黄连黄柏泻火清热。个人认为，这两个方子并不好，这样的药方，其拳脚套路颇似当今学院派“中医”的风格，想当然地拼凑药味而已。这样的方子只能从药味去反推“他想干什么？”，不能从旋转气机的角度去理解。 接下来我们再看方子中的酸枣仁，在桂林本《伤寒论》中，用到酸枣仁这味药的只有一个“酸枣仁汤”： 酸枣仁 【13.31】虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。 酸枣仁汤 酸枣仁二升，甘草一两，知母二两，茯苓二两，芎䓖一两 右五味，以水八升，煮酸枣仁得六升，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 “虚劳”。我们先看看什么是“劳”？《黄帝内经·宣明五气篇第二十三》“五劳所伤：久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋。是谓五劳所伤。”。劳就是伤到了气、血、骨、肉、筋，虚劳，就是没有这样的行为，却有这样的伤害。就如同近视眼，有的人天天读书学习用眼很扎实而近视，有的人正常生活正常用眼也近视。后者就是虚劳。虚烦也是一样的道理，承气汤有燥结，瓜蒂散有痰，五苓散、猪苓汤有水，乌梅丸有虫，这些凡是有东西在里边的烦，是实证。如果“里面没有东西”而烦，就是虚症，即虚烦。 酸枣仁汤这个方子，有两个要点，一个是燥湿平衡，一个是肝胆升降。茯苓是泻湿邪，知母润燥清热，这一对是燥湿平衡。芎䓖疏木达郁，让肝气顺畅，酸枣仁收摄胆气，敛神魂而安浮动，助阳入阴，芎䓖和酸枣仁共同实现肝升胆降。从“圆运动”的角度，肝升肺降是大循环，局部而言，肝升胆经是一组小循环，肝气升则胆气降。就像企业的人才更新，如果老年人不退，则年轻人不能进。同样的道理，肝气不升的话，胆气也难降。这就是既用芎䓖又用枣仁的原因。 酸枣仁这味药，《长沙药解》言“枣仁酸收之性，敛摄神魂，善安眠睡。而收令太过，颇滞中气。脾胃不旺，饮食难消者，当与建中燥土、疏木达郁之品并用，不然土木皆郁，腹胀吞酸之病作矣。其诸主治，收盗汗，止梦惊。生用泻胆热多眠，熟用补胆虚不寐。”。很明显，酸枣仁汤中的枣仁是熟枣仁。“颇滞中气”四个字尤其重要，我亲自试过，生熟枣仁各10克，服用以后，承气汤证即出现。所以我们在使用酸枣仁的时候，要适度考虑这个问题。另外，酸枣仁在使用的时候，一定要把外层黄棕色的硬壳捣烂，否则没有药效。 酸枣仁为什么会“颇滞中气”，有没有人想过这个问题？我想，就像分配财富一样，本来大家贫富差距不大，现在为了刺激某一类人的积极性，给这类人过多地分配资源，导致这类人一家独大，出现“（如五行）复胜”这样的“互害模式”，反而影响了整体秩序。这就是牺牲整体平衡，促进局部平衡。酸枣仁对于调理肝胆升降颇有功效，那么，人体的精华集中于肝胆，最先倒霉的就是脾胃，木克土之故。这样思考对不对？请高明者斧正。 顺便说一下失眠。也许有的朋友注意到了，我讲中医，从来不说什么病用什么药。比如我们容易见到的，很多公众号上动不动就说什么酸枣仁汤是失眠神方、五苓散是祛湿神方等等，想都不用想，事情绝不是这样！我反复讲过，中医治病，要从身体偏差入手，判断身体偏差，解决身体偏差。酸枣仁汤所解决的失眠，是因为木气失衡，阳神不能入阴，只有明白了这其中的道理，才能用好这个方子。如果用酸枣仁汤治一切失眠，那就是小牛拉大车了。当然，经验医学、见证治症，这类“想当然”的做派，是目前中医从业者为人治病的普遍现象。 第3个话题：地黄半夏牡蛎酸枣仁汤方义 《伤寒论》大体有一个规律。药味，凡是细小颗粒都用“升”、“合”，如酸枣仁、半夏、五味子、吴茱萸、麦冬、麻仁、豉、粳米、桃仁、杏仁、赤小豆、冬瓜子。凡是大一些的果实或独立个体，都用“个”、“枚”，如大枣、杏仁、桃仁、栀子、枳实、乌梅、附子、乌头、鸡子黄、蜘蛛、水蛭、虻(méng)虫、蛴螬(qícáo)、䗪(zhè)虫、猪胆、百合、栝蒌、诃(hē)黎勒。竹叶、艾叶按把计量。我们看到，桃仁、杏仁这种小颗粒，有时以体积计算，有时以个数计算。尤其以“把”计量的，这个误差就很不好控制。说明中药药味之间的用量比例往往是一个梗概，并非多么准确。另外，相同的药味，不同产地、不同品相、不同年限、不同加工方法等等，药效相差可能也比较大。 干燥的生半夏颗粒（中间存在空隙）的密度大约是0.77克每立方厘米，汉朝一升合现在200毫升，半夏半升合100毫升合77克。按照带水份的中药估计，因为半夏干燥以后体积会缩小，一升新鲜半夏干燥以后估计也在50克左右。把所有的药味都假定为带水份的新鲜品，按照这个计算下来，地黄用量最大，其次是半夏，其次是酸枣仁，最后是牡蛎。地黄滋阴，半夏降逆，生枣仁泻胆热，牡蛎敛精神止惊悸。解决发热昏睡不安，昼夜颠倒。并没有什么深意！ 本来计划在这一讲中讨论一下《辅行诀》这本书，但是因为篇幅关系，我们只能安排在后边了。“茶话《伤寒论》”第20讲就到此为止，谢谢大家！ |
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