|
枳实薤白桂枝汤 下面上课了。这一堂，我们学习枳实薤白桂枝汤。这个方是张仲景在《伤寒杂病论》中,一个非常著名而常用有效的方。这个方药物组成是枳实、桂枝、薤白、瓜蒌、厚朴。我认为，当然这是我的认为啊，我认为张仲景用这个方，定的量应该再加大二分之一，也可以再加大一倍，效果会更好一些。量是非常重要的，量决定疗效。这个方在煎煮方面，同学们可以看一下，用水是多少？煎煮的时间长不长？有没有特殊的煎煮方法？有没有煎的时间偏短？你看“先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分三温服。”看一看有的药煎的时间怎样？比较短吧？在治病的时候，我可以这样说，有时呀，我们在开方的时候，自己觉得开的方应该起到治疗作用呀？病人总是说有效果，比别人的要好，但是没有达到治疗目的。我在思考这个问题，一思考，两思考，和同学们还真思考到一起去了，发现一个什么问题？煎煮对于疗效所起到的作用。枳实薤白桂枝汤，这个方它的功用主要就是通阳行气，宽胸化痰。从今天来看，它的药理作用主要就是强心、增加冠状动脉及脑血流量、抑制血栓形成、保护胃粘膜。枳实薤白桂枝汤中医的证型，是气痰郁宣痹症。现在我们思考一个问题，好像我给同学们说过还是没有说过，思考一下我们在前面说过没有，张仲景论述胸痹的概念是几个？三个。那说明我们好像说过。是这样吧？三个。一个是病变的部位在心，一个病变的部位在肺，一个病变的部位在胸膜。我们学习枳实薤白桂枝汤，简单的理解中医的证型，你就把它理解为心气郁。简单的理解，那就是心气郁。胸痹在一种特殊的情况下，当然我们说它的概念有几个？三大方面。在特殊的情况下，我们可以把它局限在冠心病、心绞痛。冠心病、心绞痛，你们说这是不是气郁？痛是不是气郁？痛，它是不是像针刺一样？气郁。同学们说是胀痛，我认为也是胀痛，但是冠心病有胀痛，也有刺痛。刺痛用我们学习的枳实薤白桂枝汤有非常好的治疗作用，这是为什么？下面我给同学们举三个例子。在门诊上班，来了一个病人，病人往这个地方一坐，我问他，我说你主要是哪不舒服？他怎样说呢？他说主要是右胸及腋下。部位，病人说了吧？在哪个地方？右胸及腋下。他说这个地方疼痛像针刺一样，像刀割一样。做过多次检查，右胸及腋下这个地方没有任何问题。我根据他说的症状表现，又根据我在临床中治病的体会，我说了一句话，我说你是冠心病心绞痛。他睁开眼看看我，他说心在什么地方？我说心在心的地方。他说心不在这个地方啊，我说你的心脏不在左边啊，在右边啊，在腋下啊。他说做过多少次检查，里边没有心脏呀。我们为何把它辨为冠心病？先留一个悬念放在这个地方。举第二个例子，在门诊上班，来了一个人。我问他，我说你主要是哪不舒服？他说了一句话，他说胃痛。我说疼痛是胀痛？隐痛？刺痛？他又说了一句话，他说像一个钉子在里边拧。那当然谁感觉过，我们谁都没有感觉过。你钉子拧着啥感觉，我估计谁都不知道，都是想当然想的。我问他，我说你让钉子拧过？他说没有没有。我说你怎么知道？他说疼痛的性质就像钉子在里边拧。好受不好受？肯定不好受。好受的话，他不来看病。我根据他说的症状表现，我跟他怎样说呢，我说你不是胃病，而是冠心病。他怎样说呢，他说我做过胃镜啊，我说胃镜是什么？他说轻度浅表性胃炎。我想啊，一个正常人只要胃镜进去出来，最起码也该有点胃炎，最起码也得是轻度。你假如说，人家说胃痛，你胃镜进去了，没有实质性病变，最后报告单上正常，他觉得怎样？不合情不合理。最起码应该写个什么？轻度浅表性胃炎。我想最起码一个镜子在胃粘膜上转了几圈，也有一点小炎症。举第三个例子，在门诊上班，来了一个病人。我一问他，他怎样说呢，他说肩关节炎。人家直接告诉你病名了吧？我一问他，结合我们在临床中治疗的体会，我跟他怎样说呢？我说你是冠心病。刚才说的是三个，是吧？最后通过一检查一验证，他就是什么？他就是冠心病。张仲景他在《伤寒杂病论》中，他是怎样说呢？他说胸痹，那痹，应该是闭塞不通吧？不通，应该是什么？应该是疼痛啊。他说胸痹，他又说了一句话“心中痞气，气结在胸，胸满胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，（人参汤亦主之。）”还有一句话我没有说，同学们猜，自己思考。现在回过头来，说胸痹应该是什么？胸痛。是这样吧？心中痞，痞应该是胸闷。在临床中是这样的，你说一个人他来看病了，在通常情况下，我们问他的时候，他给我们反映的，应该是他最痛苦的一个症状，是这样吧？他说是右胸痛及腋下，这说明他是最痛苦，最难以忍受的。接着他又给我们提供一个非常非常重要的一个信息。什么信息呢？他说多次检查，没有问题。但是他说痛的时候，是非常非常痛苦的。在这种情况下，我问他一句话，我说你平时有没有感到心前区这个地方有点闷？他怎样说呢？他说是有点闷无所谓，主要是这个地方的疼痛难以忍受。这样我们就知道，心气郁。气郁，我们今天学习的时候，对气郁的概念一般情况下，说是满闷胀。今天我们在学习的时候，对于气郁要认识到，它可以产生一个症状，剧烈性疼痛，像针刺一样，像刀割一样。不过我们要抓住一个要点，凡是说的是心气郁疼痛，都不在哪？都不在心。都怎样哩？转移了。为何转移了？我们想一个问题，从我们中医说，气有个牵引（西医说是放射，中医说是牵引）气喘，是这样吧？现在我们学过解剖学，解剖学上冠状动脉是不是就一个冠状动脉？冠状动脉有没有分支？多呀还是少？现在我们想想，冠状动脉心脏病，它是不是整个冠状动脉都出现问题了？它是某一个地方。如果是某一个地方，它正好它放射到哪了？放射到这个地方了。你说我们在临床中呀，经常见到一些慢性胆囊炎或者是胆结石，它的疼痛都不在哪？都不在这个地方，在这个地方，它放射到这个地方了。在这种情况下，我们到临床中要认识到，它属于心气郁，前提是疼痛在这个地方，再一个前提，它这个地方也不舒服，只不过是他可以忍受，他觉得这个地方不是主要方面，主要的方面是这个地方不舒服。假如说人家就是这个地方痛，这个地方就没有任何感觉，就是正常，那这说明他是神经性疼痛。因为我们刚才说，他心脏这个地方本身有什么？有气郁，气喘而疼痛。这个问题解决了。第二个问题怎样解决呢？我们在临床中，见到有些人他说胃痛，胃痛特别难受，我们紧接着一问他，他说吃饭还可以，他说消化也可以。你要想一个问题，假如说病变部位在胃，应该出现不想吃饭呀，吃饭比原来不太正常呀。他怎样说呢，他说不影响吃饭，就是要痛。在这种情况下，我们要问一下，有没有心前区闷，如果没有那可能是胃痉挛，也可能是其他方面。我们要多问一下，问的前提是什么？人家说人家胃痛不影响什么？不影响饮食。你再一问他大小便，他说正常。这是我们解决的又一个问题。再一个问题肩关节炎。肩关节炎，他说呀用什么药都没有作用。你尤其问他，你说一般情况下，肩关节炎与天气变化有没有关系？应该有关系。你一问他，他说都没有关系。但是我们一问他，他说心前区有点闷，不是很重。这样我们就抓住了他病的主要矛盾方面，气郁会出现以疼痛为主的一个症状。但是这个症状不在哪？不在心。而在哪？而在其它地方。这是我们认识问题要引起重视的。刚才所说的，在临床实际中，有时辨证有一种假象，我们要通过病人的假象而认清病变的本质在哪。你看张仲景他说话的时候，他怎样说呢？他说“胸痹，心中痞，气结在胸，胸满胁下逆抢心”他所说的“胁下逆抢心”应该给它颠倒一下，是心的病理变化影响到其他地方。张仲景他当时想着，那就是其他地方的病影响到了心。从今天来看，实际上就是什么？心影响到了其他地方。当然这个胸满，有气结在胸，这个概念都是比较大的。我再举一个例子，在门诊上班，其中遇到一个病人，他是什么病呢？他就是西医所说的阻塞性肺疾病，简称就是慢阻肺。他就是喘痰呼吸困难。他怎样说呢？他说他家住在二楼，从一楼到二楼你们猜猜他需要多长时间？他说一般情况下，三十分钟回不去。走一个台阶，好好的喘一阵子。他说走到了家，敢不敢坐下？他说走到了家，刚一坐下，他说非把他憋死不行。你说他一天敢不敢出去？也敢出去，那就是走的速度怎样？他说一到家，两个眼睛一个口，睁大眼睛看着天花板，把口张得大一点，好好的出上几口气才怎样？敢坐下。他说一坐下，感到速度一快坐下去，面青脖子粗，差不多憋死了。我们给他开什么方？根据他的病证表现，给他开枳实薤白桂枝汤。最后这样的病虽然不能彻底治愈，但是改善症状表现，减轻病人的痛苦，最后还真达到什么哩？病人活动没有任何症状。当时他找我看病的时候，他说从一楼到二楼，坐电梯没有事，走他说非常困难。经过一年多的治疗，这个人他后来来找我看病，他是骑着自行车来找我。多大了？六十加十岁了，七十了他还要骑自行车。他说骑着自行车来看病也没有事。不要把这个方局限在冠心病，他可以治疗肺的病证。肺的病证，现在说是阻塞性肺疾病，原来都说是什么？肺气肿。从我们日常来看，今天用哪一个病名多一些？“肺气肿多”一些。这是我们学习枳实薤白桂枝汤治疗的病证，简单的说就是心气郁证。治疗西医的病是非常多的。下面我们学习枳实薤白桂枝汤，方与证之间的关系。方中用的枳实起什么作用？枳实就是行气散结。那厚朴呢？下气散结。也可以说是行气下气。现在我们想一个问题，我们在学习中药的时候，枳实、厚朴它的主要作用，我们的印象中是治哪里的病？实际上枳实、厚朴，它的行气下气是哪里需要哪里去。前面学过其中一个方，叫做大承气汤，用枳实、厚朴了吧？它行的是哪里的气？肠胃的气。枳实薤白桂枝汤行的是哪里的气？胸中的气机。下面我们再看一个药，叫做薤白。薤白它就是通阳宽胸。宽胸是啥意思？宽胸，我们在学习中药的时候，就有宽胸这个名词，宽胸是什么意思？我们老家呀，有这种说法，不知道你们老家有没有这样的说法？我们老家呀，有个什么说法呢，假如说有些人遇到不顺心的事情了，有的人说你去给他宽宽心。你们老家有没有这样的说法？“宽心”实际上就是行气解郁，你去给他行行气，你去给他解解郁，让他把问题想通。你说这个宽胸起不起作用？那真起作用。有的人气得饭都不能吃，见人就想发脾气，见人说不定还想打。你三说两不说，最后他说了一句话，我终于把问题想通了。瓜蒌有个什么作用？也是宽胸的。瓜蒌宽胸和薤白宽胸，不完全一样，薤白是通阳，瓜蒌是化痰。说到这里，要给同学们介绍一点点小知识，在临床实际中，凡是实质性心脏病，大部分病人都有咽喉不舒服。咽喉不舒服，他可能这样说，他说有慢性咽炎，或者怎样说呢，他说呀，经常感到咽喉有痰，吐也吐不出来，咽也咽不下去。实际上它就是无形之痰。我们在临床中，辨实质性心脏病，通常情况下，要问他一句什么话？有没有感到咽喉不舒服，有没有感到咽喉有痰？如果我们在前面介绍的三个病例，再加上这一句话，能不能就把它定成什么病？那是百分之九十九加一。你就可以说，他有这样的病，应该化痰。这是我们学习枳实薤白桂枝汤。刚才我说这个方重要不重要？非常重要吧？我认为张仲景是治疗冠心病的专家，张仲景他在治疗冠心病方面，的的确确积累了丰富而有效的方。现在我要随便问同学们一个问题，我是随便问的，你们要认真的答。你们说张仲景他治疗冠心病效果非常好，他在很大程度上，是不是把一个完整的方告诉别人？我是随便说的，你们要认真的答。张仲景是不是这样想的，哎呀！总结这个方效果这样好，见到谁都说。怎样解决这个问题？我是这样想的，我是这样推算的，是无据可查的。没有根据可查啊，我是怎样想呢，张仲景他在治病的过程中，他总结了非常好而有效的方。他怎样想呢，他说不告诉别人，别人不知道我水平高，告诉别人，别人水平和我一样高。张仲景是这样想的，听清楚了吧？不告诉别人，觉得别人不知道张仲景水平高，告诉别人吧，别人水平和张仲景一样高。你说他告诉不告诉？同学们说了，说一半留一半。真的假的？这种可能性非常大，我的认为非常大。这样我们学习张仲景治疗冠心病的方，我其中写过一个《经方临证答疑》。怎样写呢？我认为他是一个系列性的方，他很有可能把方都给你拆开了。他有多少方？枳实薤白桂枝汤、瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、桂枝生姜枳实汤，还有前面我们学过的人参汤（又叫理中丸），还有薏苡附子散，还有乌头赤石脂丸。他这样多的方，我们到临床中开方的时候，一般情况下，你最少要把他的三个方，四个方合在一起，治病的效果是非常显著的。这里边有一个问题，什么问题？我给它举个例子。我在门诊上班，大概就是十点左右，有一个人有个二十七八岁，他叫了我一声，紧接着说了一句话，他说你还认识不认识我？我一看到他，我说挺面熟的，你说一下，我说你有什么事，他说我没有事。说着说着，到了一点多了，他还在这个地方，说着说着，到下班了，差不多就是一点半到两点左右了。他说我想问你个事情，我说你说。他说这半夏和乌头，能不能配合在一个方中？我说你说的是啥意思呗。他说我问你能不能配合在一个方中？我说你有啥直接说。他从口袋里边掏出来一个处方，处方我一看是我签的名字，上面正好有什么？半夏、川乌。他怎样说呢，他说他在上学期间带着他的奶奶来看病了，我给她开了一个方，一吃效果相当可以。当然他父亲在家开了个诊所，他说他父亲用这个方，在他们村庄附近几个邻近村治冠心病效果相当不错，有显著的疗效。最近呢，他父亲发现了一个问题，属于什么？配伍禁忌。叫他来找我了。我说你奶奶现在怎样？他说好好的。我说你说能不能用？他说可以用。我说你父亲在你们村庄附近也是经常用，能不能用？他说可以用。他说最近发现问题了，总是觉得怎样？觉得心中不踏实。我说你毕业多长时间了，你在哪工作？简单的问了一下。我说你开了没有？他说他还没有开，他父亲经常用。在这种情况下（你说让人长期喝半夏、川乌也不太恰当，是吧）我其中做了一个什么哩？让老鼠喝，那喝死了就喝死了呗，那也没有什么责任呗。当然我们的目的不是让老鼠喝死。让老鼠喝半夏、川乌，当然张仲景还有一个方。让老鼠喝了多长时间？喝了三个月，这个老鼠该跑还跑，该睡还睡，该吃还吃，最后你也得杀它呀，你不杀就不行啊。把这个血抽出来化验化验，基本上都是正常的，把他的脏腑做个病理切片，基本上还是正常的。这样有没有大毒性？是没有的。这是我们通过验证没有毒性的。刚才所说的话，就是说张仲景既有些方用乌头，又有些方用瓜蒌、半夏，我们到临床中敢不敢把这个合在一起？是完全可以的，没有任何问题的，疗效是显著的。张仲景他当时想来想去，他不想完全告诉我们。不是不想，它关键就是怎样哩？让人们以后治病的时候，要注重什么？思考、探索、总结，不断提高治疗效果。怎样，我们这一堂就说到这里吧？下面下课了。 |
|
|
