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临床工作中经常遇到一些令基层医生感到棘手的抗血栓治疗问题，丁香园特别栏目「丁香大咖时间之共话基层」特邀哈尔滨医科大学附属第二医院王丽华教授就基层临床中常见的 6 个「抗栓问题」进行解答，内容非常实用，一起来学习吧～  1 单纯眩晕，要不要溶栓？ 王丽华教授： 您说的这种情况为后循环缺血性孤立性眩晕，孤立性眩晕为症状诊断，是指除眩晕（或可伴恶心呕吐、多汗等）之外，患者并无肢体瘫痪或感觉障碍、呛咳、复视、共济失调及耳聋耳鸣等表现，即无大脑后部、脑干、小脑受累的症状和体征，同时排除所有其他类型的眩晕（耳源性、低血压性、偏头痛性、幕上病变或精神性眩晕等）。既可见于前庭神经炎等周围前庭损害，也可见于小脑、脑干梗死等中枢病变。 当患者年龄较大，存在高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟饮酒史、既往卒中或 TIA 病史等脑血管病危险因素时，要高度警惕后循环血管源性孤立性眩晕的可能，必要时需要重复颅脑影像学检查。如果确定为血管源性眩晕要核对溶栓适应证、禁忌证，权衡利弊后，积极溶栓治疗。 在进行孤立性眩晕的定位定性诊断时，需要我们医师不断地去寻找支持中枢还是外周受损的查体证据（包括眼静态、眼震、眼动、头动及姿势步态等床旁检查）。 ① 首先，应该从中枢、外周都可以出现（灵敏度高）的体征如 OTR（眼倾斜反应）、自发眼震、摇头眼震及位置眼震等进行初筛查体入手。 ② 之后，进一步进行较为特异性的中枢、外周相关查体证据获取，比如 HIT（头脉冲试验）阳性、原地踏步阳性、温度试验阳性常提示外周受损可能性极大；中枢特征的眼震、扫视、平滑跟踪异常及固视抑制失败则提示中枢受损可能性极大。 ③ 一旦高度怀疑中枢性眩晕的患者，需要进一步行 MRI 等相关中枢的检查，进行及早地确诊。 孤立性眩晕有时候并「不孤立」。注意仔细进行神经科查体，寻找中枢受损的证据，尤其注意患者主诉的「隐匿区」的检查，如高级皮层智能、精神、视野及共济运动等方面查体。 时间就是大脑，但不能为了找证据延误溶栓治疗，类卒中溶栓风险小，后循环梗死往往致命，借用杜神医的名言「你不溶栓，栓不容你」。 2 糖尿病患者出现眼底出血，可以溶栓吗？ Q2：糖尿病患者如出现眼底出血，应如何抗栓治疗呢？治疗方案上有哪些注意事项？ 王丽华教授： 在临床工作中，我们经常能遇到糖尿病多年、血糖控制不佳的急性脑梗死患者，有些患者在溶栓时间窗内，涉及到溶栓治疗，在溶栓前应该常规进行随机血糖的测定。如果血糖大于 22.2 mmol/L，积极降糖后，应与患者家属沟通溶栓禁忌证、适应证及可能加重眼底出血、失明的风险，家属权衡肢体瘫痪、出血风险、与失明风险等利弊后可进行溶栓治疗，有时临床治疗需要抓主要矛盾。 有些糖尿病患者并不知道自己存在眼底出血，溶栓后也没有加重出血，后续抗栓治疗也比较安全。但这样的患者首先要通过药物和生活干预控制好血糖，另外辅助抗氧化、改善微循环的药物；如果目前处于视网膜病变 4 期，可以采取全视网膜光凝治疗；对于 4～5 期的患者来说，一般采取玻璃体切割手术，同时配合视网膜光凝。 3 卵圆孔未闭，选择抗凝 or 抗血小板？ Q3：有数据显示，正常人群卵圆孔未闭的发生率约为 25%，临床如遇到卵圆孔未闭导致的脑梗死患者时，应采取抗凝治疗还是抗血小板治疗呢？ 王丽华教授： 1）卵圆孔未闭导致的脑梗死属于心源性卒中；在普通人群中，大约每 4 个人就有 1 个存在卵圆孔未闭。那么，当脑梗死患者发现卵圆孔未闭，应该抗凝治疗？抗血小板治疗？还是手术封堵这个未闭的卵圆孔呢？是困扰很多年轻医生的难题。 2）如果经过心脏科和神经科医生综合评估，认为脑梗死是由卵圆孔未闭所致，如果获益高于风险，那么就该介入进行卵圆孔封堵。 3）对于卵圆孔未闭的药物治疗，抗凝和抗血小板同样有效。 4）2020 年，美国神经内科学会（ANN）更新了 2016 年的《卒中合并卵圆孔未闭的二级预防指南》，该指南专门针对这个问题做出了推荐，可操作性好，临床参考意义更大，具体推荐如下： ① 对于考虑进行卵圆孔封闭治疗的患者，临床医生应该进行全面的检查，排除引起卒中的其他病因（level B）。 ② 如果患者发现了其他引起卒中的病因，不应该常规推荐卵圆孔封闭治疗（level B）。 ③ 临床医生应该告知患者，卵圆孔未闭很常见，普通人群中大约 4 个成年人中就有 1 个存在卵圆孔未闭，并且判断卒中是否是由卵圆孔未闭所致有难度。对于选择的患者，卵圆孔封闭治疗有可能减少卒中复发的风险（level B）。 ④ 对于年龄小于 60 岁的卵圆孔未闭患者，如果考虑卒中为栓塞所致，同时没有发现引起卒中的其他原因，临床医生在平衡获益（5 年内卒中复发绝对风险降低 3.4%）和风险（每年房颤的绝对风险增加 0.33%）后，可以推荐进行卵圆孔封闭治疗（level C）。 ⑤ 如果患者选择药物治疗而不是卵圆孔封闭治疗，临床医生应该推荐进行阿司匹林等抗血小板治疗或抗凝治疗（level C）。 5）其实，卒中合并卵圆孔未闭的治疗逻辑很简单，如果考虑卒中是由卵圆孔未闭所致，那么就推荐治疗，同时还要考虑到患者个体化的风险和获益。例如，一位 90 岁的患者，发现卵圆孔未闭，即使考虑卒中是其所致，那么是否需要介入治疗呢？ 6）至于卒中合并卵圆孔未闭的药物治疗，很多人可能认为，因为是栓塞，应该进行抗凝治疗。而事实上，根据目前的证据，与抗血小板治疗相比，抗凝治疗并没有优势。CLOSE 研究表明，抗凝治疗组和抗血小板治疗组脑卒中复发率没有差异。所以，合并卵圆孔未闭的脑梗死患者的药物治疗，并非一定抗凝，抗凝和抗血小板治疗均可选择。 注：CLOSE 研究是一项多中心、随机、开放标签试验，结果表明对于 PFO 伴房间隔动脉瘤或大的房间隔分流的隐源性卒中患者，接受 PFO 封堵术联合抗血小板治疗的患者卒中复发率低于仅接受抗血小板药物治疗的患者。抗凝治疗与抗血小板治疗相比没有统计学差异。PFO 封堵术增加了房颤风险。 4 脑梗死合并下肢深静脉血栓，抗凝 or 抗板？ Q4：脑梗死病人并发下肢深静脉血栓，抗凝和抗血小板药物应如何选择？ 王丽华教授： 1）我们都知道，大动脉粥样硬化性脑梗死患者要使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物治疗。由于脑梗死造成的肢体偏瘫或者患者长时间卧床等因素，部分患者可能会合并有下肢深静脉血栓形成。如果患者存在下肢深静脉血栓，应该使用低分子肝素等进行抗凝治疗。 2）如果患者是心源性卒中，那毋庸置疑需要选择抗凝治疗，但对于动脉粥样硬化性脑梗死患者合并下肢静脉血栓是抗凝还是抗板呢？2019 年《美国 AHA/ASA 急性缺血脑卒中管理指南》明确指出：间歇气动加压（IPC）可以显著减少下肢深静脉血栓形成的发生率。在无禁忌症的卧床卒中患者中，除了常规治疗（阿司匹林和补液）外，建议使用间歇气动加压，以减少深静脉血栓形成的风险。 3）抗凝治疗是深静脉血栓形成的基本治疗，可以抑制血栓蔓延，有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状。事实上，阿司匹林用于急性脑梗死治疗的证据主要来自 1997 年发表的两项大型研究，CAST 2 研究和 IST 3 研究。这两项研究表明，脑梗死急性期使用阿司匹林可以降低早期卒中复发的风险，改善临床预后。但是，很多人可能不太清楚的是 IST 研究也同时研究了抗凝治疗对脑梗死急性期的治疗作用。结果表明，抗凝治疗也同样显著降低了急性脑梗死早期卒中复发的风险，并且其降低早期卒中复发的作用不比阿司匹林差。 4）临床中深静脉血栓的治疗需要使用肝素等抗凝药物，这个没有争议。而一旦我们对患者进行了抗凝，抗凝就足矣，没有必要在抗凝的基础上同时抗血小板来治疗脑梗死。 5 脑小血管病的诊治 王丽华教授： 1）CSVD 是指各种病因影响脑内小动脉及其远端分支、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。目前对于脑小血管的定义更为宽泛，不仅包括上述小血管，还包括这些小血管周围 2～5 mm 的脑实质和蛛网膜下腔内的血管结构。脑小血管构成了脑组织血供的基本单位，对脑功能的维持起重要作用。目前，我们对脑小血管病的认识还只是冰山一角。 2）脑小血管病的病因复杂，包括小动脉硬化性（年龄和血管病危险因素相关的脑小血管病）- 常见，约占 80%；脑淀粉样变（散发性或遗传性）- 不少见，约占 10%；非淀粉样变的遗传性脑小血管病（CADASIL、CARASIL、Fabry 病、COL4A1 小血管病），约占 2～3% ；炎性或免疫因素介导脑小血管病；静脉胶原病；其他小血管病（放射后血管病等）。脑小血管病约占脑卒中的 20%，亦有约 45% 的痴呆由其所致，危害性大。可谓「小血管，大麻烦」。 3）它的影像特征包括近期皮质下小梗死（RSSI）、推测为血管源性的腔隙、推测为血管源性的脑白质高信号（WMH）、血管周围间隙（PVS）、脑微出血（CMB）和脑萎缩。其他影像学特征包括单个穿支动脉病变所致的脑出血、皮层表面铁沉积和皮层微梗死等。 4）2021 版共识强调，CSVD 的危险因素分为不可干预和可干预的危险因素两大类。不可干预的危险因素主要包括年龄和遗传因素，性别和种族因素目前尚有争议。高血压是 CSVD 最明确、最重要的可干预危险因素，此外，血压变异性与 CSVD 影像学标志物（尤其是 WMH）高负荷相关。其他可干预危险因素包括吸烟、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、高脂血症和高同型半胱氨酸血症等。 5）脑小血管病的治疗包括： ① 降压治疗：对于 RSSI 患者，更为积极的降压方案可能是合理的，但血压过低也可能造成认知功能障碍等风险。血压变异性与 WMH、CMB、PVS 及 CSVD 总负荷相关，还可能导致不良预后，因此，减少动态血压变异性对控制 CSVD 有重要意义。 ② 溶栓治疗：CMB（1～10 个）但符合其他溶栓条件的患者，静脉应用阿替普酶是合理的（推荐等级 Ⅱa，证据水平 Ｂ-NR）。对于存在大量 CMB（> 10 个）但符合其他溶栓条件的患者，静脉应用阿替普酶可能会增加症状性颅内出血的风险，治疗获益尚未明确。 ③ 抗血小板治疗：鉴于 CSVD 同时具有缺血和出血风险的双向性，应进行治疗获益和出血风险的评估。存在重度 WMH 以及大量 CMB 的患者应慎用抗血小板药物。 ④ 降脂治疗。 ⑤ CSVD 相关认知功能障碍是血管性认知功能障碍的重要亚型，也是导致血管性痴呆的常见原因之一，可用胆碱酯酶抑制剂； ⑥ 其他：建议 CSVD 患者进行适当的体育活动、适量的钠摄入量、地中海式饮食（充足的水果和蔬菜）、控制体重、戒烟，并避免过度饮酒；运动认知训练对 CSVD 的临床症状有改善作用；中医药、针灸可能对 CSVD 有潜在治疗作用。 6 长期卧床的卒中患者，二级预防需注意哪些问题？ Q6：卒中康复常常是基层医生的工作日常。想向王教授请教，长期卧床的脑血管病患者，如何做好二级预防？肠内营养方面有哪些注意事项？ 王丽华教授：
对于长期卧床的患者，特别要关注患者坠积性肺炎的风险，要勤翻身扣背，对于咳痰费力的患者，需要应用化痰药，配合机械排痰；吞咽障碍的患者，要预防误吸；预防下肢深静脉血栓也不容忽视，家属可配合做被动运动，针灸、康复、按摩、推拿及低分子肝素的应用，预防下肢深静脉血栓形成。 对于意识障碍及吞咽障碍的患者，需要早期进行肠内营养，但需要注意急性脑梗死患者胃肠功能减弱，患者摄入量不宜过多，引起呕吐误吸；避免了乳糖不耐受引起的腹泻；成分过敏禁用、胃肠功能衰竭、肠梗阻及腹腔内感染禁用。肠内营养过程中需要对患者血糖进行监测，特别是 DM 患者可能造成血糖升高，需要降糖治疗。 王丽华教授就急性缺血性卒中的治疗进展做了非常详尽的分享，相信会给大家在未来的临床工作中带来很大的帮助。 提问医生：王正阳 北京市第六医院急诊科 主治医师 问题设计医生：任博 山东健康集团莱芜中心医院神经内分泌二科 副主任医师 |
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