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不知道为啥，最近特发性室速特别多，印象中近三个月已经做了至少5个了。除了一个急诊上台以外，其他在台上都是死活诱发不出室速来。这次的这个病例比较有意思，拿出来和大家分享，也温故知新关于特发性室速消融的姿势。 Case Presentation 患者，男，36岁，因“心悸1小时”就诊我院急诊，2015年在我院行室早消融（左冠窦起源），后定期复查动态心电图，偶见室早(<100/24h)，余无特殊。患者发病当天晨起感心悸，自己用苹果手表测了一下心率200次，立即叫了120来医院急诊，首张心电图提示：分支型室速。
还没等医生用上维拉帕米，患者心率明显慢了下来，120-140bpm，复查心电图，居然变成了房颤。此时急诊血指标也回来了，电解质、肝肾功能没啥问题，于是退了维拉帕米，改胺碘酮微泵，收到了病房。
一颗年轻的心脏，又是特发性室速，又是房颤，还曾有左侧流出道起源的室早，连陪护他的老母亲都开始担心儿子是不是基因不好。好在经过6个小时的胺碘酮微泵后，顺利转为窦性。心超和心脏核磁都没有看到特殊的问题，下一步准备射频消融。此处提出question 1（欢迎后台讨论）：是否顺道处理房颤？室速和房颤之间的关系又是什么？ 和患者和家属充分沟通后，最后决定如果术中可以轻易诱发房颤，那么我们就一并处理。但其实我们心里还有个疙瘩，就怕用了可达龙，室速会不会再次诱发失败。好在术中我们用心室s1s2，很轻易地就诱发了室速，于是打算奢侈一把，用HD Grid好好标测一下。射频使用的是Ensite系统，由于适配的压力大头比较软，动脉逆行操控贴靠比较困难，而且还肩负着可能要PVI的重任，所以我们选择了穿房间隔途径进行标测。 F1 HD Grid标测中，心腔比较小，显得苍蝇拍特别大，还好足够柔软，很快标出了分支。
F2窦性下根据P2电位标测左前分支（蓝色）和左后分支（黄色），传说中的P1未见。
F3再次诱发，HD-Grid在左后分支细标局部电位，可以清晰看到P1和P2电位
F4局部放大：可见P2激动远—>近，P1激动近—>远，在D2-D3处接近融合，标记靶点
F5 LAO45，发作下消融，一枪搞定; 可惜的是心里还惦记着房颤，没有局部再去标测有没有P1电位。反复进行诱发，未能触发房颤，遂结束战斗。
Review of literature 好了，让菜鸡带着大家一起系统复习一下起源于Purkinje的特发性室速（Purkinje-related ILVT）吧，主要参考了陈明龙、Sunny PO教授2020的综述，大家有兴趣可以看参考文献（1）。从解剖结构来看，左束支和HIS不同，外面没有纤维鞘的包绕，而是呈现网状结构，Purkinje纤维可以深入1/3厚度的心肌。根据1972年的古早文献（2），人类的左束支长得千奇百怪。
Purkinje-related ILVT是最常见的ILVT，好发于年轻亚洲男性，临床表现类似室上速，较少出现晕厥和猝死，维拉帕米敏感。根据QRS形态主要分为三种类型：a. 左后分支起源（RBBB+电轴左偏）；b. 左前分支起源（RBBB+电轴右偏）；c. 左上分支起源 （窄QRS+电轴正常/右偏）（3） Nogami等研究者（4）早在2000年就标出了发作下美丽的P1P2，而窦性下P1往往融合在V波中，看不清。但是局部起搏，可以看到P1前传。维拉帕米可以延长P1-P2和P2-P1间期。局部消融后，还可以看到前传的P1电位。也因此提出，Purkinje-related ILVT是维拉帕米敏感的P1前传-P2逆传构成的大折返。
近几年的研究表明，在这个大折返环路中，P1-P2之间，还有一小块缓慢传导的心肌。刘强教授对ILVT做了非常深入的研究，研究中使用一个多极导管，可以清晰标测左后分支区域。64%的患者可以标到P1电位，消融靶点位于P1P2最近的区域；标测不到P1电位的患者，靶点位于VT下最早P2电位处。下面这张美图摘自他们2016年文献（5）：
碎碎念：其实，能发作都好说，最困扰我的还是在无法诱发的情况下，要如何进行标测消融。篇幅太长了，卖个关子，下次再聊。 References:
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