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一、鼻玄府概说 鼻位于面部正中，具有行呼吸、主嗅觉、助发音之功。《灵枢·邪气脏腑病形》云“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其宗气上出于鼻而为嗅”。此外，鼻的功能还表现在对呼吸之气的湿度与温度调节方面。鼻能正常发挥其生理功能依赖于肺气的升降出入，“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣”（《灵枢·脉度》），而有鼻为肺窍之说。鼻玄府是遍布于鼻中的一种微小通道，借助于鼻玄府的开阖流通，肺气升降出入通畅，鼻能行呼吸；津液流通布散，鼻能调节呼吸之气的湿度与温度；脏腑化生之精、气、血、津液升降出入濡养正常，并伴随神机运转循环往返，则鼻能闻香臭、辨五味。因此，鼻中玄府开阖有度，气机升降出入正常，则鼻窍气血的灌注、津液的布散和神机的运转运行正常，鼻腔由此实现呼吸、化湿、嗅觉以及辅助构语功能，表现出呼吸顺畅，嗅觉灵敏，语声洪亮。 鼻部常见的疾病有鼻鼽、鼻渊、鼻衄、鼻息肉等，多为外邪侵袭、火热郁结、痰湿困阻、气滞血瘀、脏腑亏虚所致，分析其机制，皆为鼻中玄府闭塞，导致气机升降出入失调，进而气血津液流通之道闭锁，形成气滞血瘀，水停痰凝，相互胶结，壅滞于鼻窍，窦窍受阻，又致气血津液不能畅达、神机不能运转鼻窍发而为病。同时，玄府郁闭日久，邪气易郁而化热、化火，熏灼黏膜，煎熬津液，腐化血肉，则形成脓涕浊液流滞鼻窍，满而外溢，临床可表现为鼻流浊涕、鼻塞、鼻部胀痛、头痛、嗅觉减退等诸多症状。正如刘氏所言：“有所闭塞者，不能为用也……鼻不闻臭”（《素问玄机原病式·六气为病》）。因此，玄府郁闭、气液不通，是鼻部诸多疾病所共有的基本病机。 开玄府、通鼻窍是治疗鼻部疾病的基本治法，通过开通鼻玄府，重建鼻玄府正常的开阖流通功能，恢复气血津液的流通渗灌和神机的转运。一般外感六淫导致玄府闭塞者，可直接选用辛温或辛苦寒等药物发散外邪，宣通玄府，通利鼻窍；脏腑功能失调时，可在调整脏腑功能用药的基础上加用辛散宣通之药，开通玄府之道。临床常用辛夷、苍耳子、白芷、薄荷、防风、荆芥、川芎、黄芩、石膏等辛温或辛苦寒药以开通鼻中玄府，代表方如苍耳子散（辛夷、苍耳子、香白芷、薄荷叶）疏散通窍治疗鼻渊，效果明显，一直沿用至今，历代医家皆认为其是治疗鼻渊的有效方剂。 二、鼻玄府运用举隅 （一）慢性鼻窦炎 唐某，女，6岁。患慢性鼻窦炎两年，鼻流黄浊腥涕，晨起多嚏，鼻不闻香臭，服用中西药而病情得不到有效控制。近感风寒，诸症加重。症见鼻唇沟皮肤潮红，多涕色黄，鼻塞声重，小便频数、量少，大便燥结，胃纳较差，形体消瘦，舌红，苔黄腻，脉滑数。辨证：津气闭阻、湿郁化热，治以苍辛五苓散加味：桂枝9g，茯苓15g，猪苓15g，白术10g，泽泻15g，茵陈15g，苍耳子10g，白芷10g，薄荷10g，辛夷10g（包煎），水煎服，日1剂。3剂后二诊：鼻塞缓减，已不闻鼻塞之音，涕色由黄转清，量也大减，小便频数缓解，食量增加，但晨起喷嚏如前，舌红，苔黄腻，脉滑数。守上方加山楂15g，防风10g。3剂后三诊：鼻窍已通，鼻中也无分泌物，精神尚好。改服玉屏风口服液善后，巩固疗效。［云南中医学院学报，2012，35（2）：34-36］ 按：患儿在两年的治疗中，多采用宣肺泄热开窍的治法，而忽略了鼻窍玄府津气阻滞之机。反复发作更损正气，形成正虚邪恋。本病见鼻流浊涕、鼻塞、小便不利、舌红、苔黄腻，乃鼻窍玄府津气闭阻、湿郁化热，用苍辛五苓散加茵陈，方中桂枝温通玄府、化气利水，猪苓、泽泻淡渗利湿，白术、茯苓健脾利湿，苍耳子散宣肺开玄通窍。全方宣降有常，通过助膀胱气化以畅行三焦、玄府的津气，从而恢复鼻窍津气的升降出入而畅通无滞。 （二）变应性鼻炎 患者，男性，50岁。变应性鼻炎10余年，近半年来发作频繁，嗅觉明显减退，现流清涕、打喷嚏，伴鼻塞、头昏。饮食尚可，长期夜间鼻塞，平素大便不规律，便质稍干，小便正常。舌质稍红，苔薄白，脉偏弦。中医诊断：鼻鼽（营卫不和，清窍失宣）。予以桂枝汤合苍耳子散加减：桂枝18g，白芍18g，大枣3枚，苍耳子15g，白芷20g，薄荷10g，辛夷15g，桔梗20g，防风15g，茯苓15g，地龙10g，川芎12g，五味子10g。2剂后，诸症皆减轻，停药后痊愈。二诊谓受寒后鼻炎复发，水样涕不止，喷嚏连作，鼻痒，稍恶寒。其余症状同前。仍予桂枝汤合苍耳子散加减，2剂。三诊诸症减轻，发作次数减少。平素喜食辛辣，晨起咽干口苦，睡中鼻塞，大便仍不规律，便质干。舌边尖红、苔薄、根部稍黄腻，脉弦。辨证为肝胆湿热，郁而化火，玄府失畅，改用龙胆泻肝汤加减：龙胆12g，黄芩15g，北柴胡15g，川木通10g，炒栀子10g，藿香15g，泽泻15g，苍术15g，茯苓15，川芎12g，当归10g，麻黄12g，桔梗15g，鱼腥草30g，辛夷15g。服药后患者症状大减，连续服用14剂后变应性鼻炎复发频次明显减少，随访至2015年1月未见复发。［中医杂志，2015，56（16）：1433］ 按：鼻鼽是临床上常见的难治性疾病，常见典型的鼻流清水样泡沫涕症状，刘完素认为：“或言鼽为肺寒者，误也。彼但见鼽、嚏、鼻窒，冒寒则甚，遂以为然，岂知寒伤皮毛则腠理闭密，热极怫郁，而病愈甚也”。可见鼻鼽可因玄府郁结，气液代谢失常，郁而化热所致。本病初诊时医者正是被病程日久、流水样涕、鼻塞、鼻痒、恶风等“寒象”所误，以温热药攻之，结果鼻鼽虽缓解明显，但复发更甚。三诊发现患者喜食辛辣、晨起咽干口苦、大便干、舌根黄腻、脉弦等玄府郁闭化热之象，改用龙胆泻肝汤辛开苦降、寒温并用，以龙胆、黄芩、柴胡、炒栀子、鱼腥草清解郁热，麻黄、桔梗、辛夷、藿香开通玄府，苍术、茯苓、泽泻、川木通运脾渗湿，当归、川芎调气和血，取得了较好的远期疗效。 三、现代研究概况 （一）鼻玄府理论研究 张勤修等通过分析鼻腔鼻窦黏膜的结构和功能，发现鼻腔鼻窦黏膜主要由上皮层和固有层构成，黏膜细胞之间既有连接又有缝隙，通过黏膜细胞本身的胞饮、分泌以及黏膜细胞间隙进行黏膜的物质代谢。固有层有丰富的微循环以及淋巴管，通过微循环、微淋巴管系统完成黏膜局部的体液等各种物质交换。据此认为，鼻腔、鼻窦及其被覆上皮的功能与玄府的关系密切，鼻玄府存在的普遍性、形态的微观性及物质交换、信息交流等特征均与现代医学细胞膜的分子结构、各类离子通道以及微循环具有共同内涵，是鼻腔组织活体细胞与外部环境之间独特的物质信息交流途径。正常情况下，通过鼻玄府的有序开阖维持着气液在鼻腔鼻窦黏膜的循环交通，从而维持着鼻腔鼻窦黏膜正常的形态以及生理功能。 一旦外邪入侵，鼻腔玄府失于开阖，气血津液沟通内外之通道闭锁，壅滞于鼻窍，黏膜肿胀，窦窍受阻；邪气郁而化热，熏灼黏膜，煎熬津液，化腐为脓，或正气托毒，或满而外溢，则发生鼻窦炎。由此提出鼻窦窦窍与鼻玄府的双重闭塞、内外双毒交互搏结的“双窍闭塞、双毒互结”是形成慢性鼻窦炎的主要原因。以通窍启玄为立法思想，以“畅窦窍、开玄府、去双毒、扶正气”为治则。［中华中医药杂志，2010，22（3）：334-336］ （二）鼻玄府临床研究 杨九一以30例慢性鼻-鼻窦炎行功能性鼻内窥镜术后出现临床症状的患者为研究对象，用三和通窍开玄汤加基础对症治疗（辛夷10g、白芷10g、鹅不食草12g、黄芩10g、细辛3g）为实验组，与单纯基础对症治疗（抗生素静滴，血压、心率、心电图的监测，止血、营养、海盐水冲洗鼻腔等对症支持治疗）相比较。结果：两组症状、体征积分术前和术后4周比较均有明显改善；两组之间临床症状比较，术后治疗1周、2周后比较，提示实验组症状改善较为明显，具有统计学差异；术后治疗4周后比较，提示实验组症状的改善无明显差异。两组术前体征总积分比较，在术后1周、2周、4周均无明显差异。两组临床总疗效评定，三和通窍开玄汤总有效率为80%，单纯基础对症治疗的总有效率为73.33%。研究表明三和通窍开玄汤在慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜术后的初期能更好地改善患者症状，提高患者生活质量。［杨九一.功能性鼻内窥镜术后应用三和通窍开玄汤近期疗效观察研究［D］.成都：成都中医药大学，2012：1-38］ （三）鼻玄府实验研究 敬樱等应用基因芯片技术分析了通窍开玄法对鼻窦炎模型大鼠生物学通路的影响，并探讨其治疗鼻窦炎的生物学机制。实验根据Y.Gel的改良方法造模，分别给予三和通窍开玄汤不同剂量组及青霉素V钾对照组。结果发现中药低剂量组差异基因涉及278条通路改变，中药中剂量组差异基因涉及276条通路改变，中药高剂量组差异基因涉及277条通路改变，青霉素V钾片组差异基因涉及193条通路改变。中药各剂量组主要涉及PI3K/Akt信号转导通路。由此可发现中药不同剂量组与青霉素V钾片治疗鼻窦炎大鼠具有相似的实验效果，既通过不同的生物学通路和基因发挥作用，又通过相同生物学通路调控发挥作用，但是中药不同剂量组表达调控更强更广一些，通窍开玄法通过系统调控PI3K/Akt信号转导通路可能是治疗鼻窦炎的机制之一。［四川中医，2015，33（2）：49］ 实验还分析了通窍开玄法对鼻窦炎模型大鼠鼻黏膜水通道蛋白（AQP）的影响，结果发现中药各组均上调AQP1表达，中剂量组、高剂量组又上调AQP2，青霉素V钾组上调AQP12b基因；4组均下调AQP9基因，中药低剂量组还可下调AQP2、AQP12b，青霉素V钾组还可下调AQP1、AQP2，说明调控的AQP相关基因表达机制不同，中药组作用要更为广泛，表明对AQP相关基因的调控可能是通窍开玄法治疗鼻窦炎生物学机制之一，AQP可能是玄府重要实质之一。［西部中医药，2015，28（8）：8］ |
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