河洛与中医系列丨河图五行模式下的糖尿病治疗

结合仝小林《糖络杂病论》，讨论河图五行模式下的糖尿病中医治疗

王帅 张帆 吴继军

糖尿病首先区分胖瘦，现代糖尿病的主要表现分为两大类型，即肥胖型和消瘦型。

肥胖型糖尿病多因久食肥甘辛热之物，加之久坐少动，致使饮食水谷雍滞而化热，而成此病，多属于现代医学分类的２型糖尿病。此病过食肥甘为始动因素，在中医多归为“脾瘅”，若脾瘅不能得到控制，即发展为古之所论的消渴，消渴日久变证百出，归为糖尿病并发症的阶段。

消瘦型的糖尿病以消瘦为特点，多与遗传、体质、情志等因素有关，包括了现代医学分类的１型糖尿病、１．５型糖尿病和部分２型糖尿病。此类起病即瘦的糖尿病多归为“消瘅”。多由于素体薄弱，脾肾素亏，肝阴不足，若加之长期情志郁怒，则易发生消瘅，体内之热耗灼阴精，日久则有消瘅而消渴。

两种类型的糖尿病进入消渴阶段后，其核心病机及后续发展则又趋于一致。总之“中满内郁化热”是脾瘅发病的核心病机，“脾虚胃有郁热”是消瘅发病的核心病机。

总结糖尿病的发展，基本上可以归纳为四大阶段——郁、热、虚、损。

郁证阶段：肥胖型多以食郁为先导，消瘦型多以气郁情志不遂为先导。

热证阶段：俩型糖尿病的郁滞来源不一，但郁滞产生之后皆能郁久化热，形成一派火象，如痰火、湿热、胃热、肠热、肝火、心火等。郁热的阶段多以胰岛素抵抗为主。

虚证阶段：火热不除，日久则耗伤脏腑精气，继而出现脏腑经络及各组织器官的活动低下，气血津液生成及代谢障碍，加之火热耗伤，出现阴气耗伤，日久尚可伤阳，出现明显的阴阳两虚（仍多以阴气不足为多）。

损证阶段：糖尿病的后期，虚极而脏腑受损，久病则入络，络瘀脉损而形成损证。

河图五行模式下的中医治疗

降糖：糖为标证，中医以苦酸制甜。苦酸制甜原因如下，苦可泄胃火以调降胃气、苦可泄火热、苦可坚阴，酸可收敛阴气、化阴生津。酸苦相合清热泻火，敛气坚阴，可降糖。

郁热虚损，虽则四个阶段，然往往兼而有之，故病机多可概括为，脾虚胃热中满，郁热阴虚。治疗上多以多先从脾胃入手，健脾清胃除满。脾胃同属人体后天之本，脾胃一脏一府，一阴一阳，纳化相合，脏阴无形，为中土脾胃之本，脾其体为至阴而为阳用，其阳用地位偏弱，故其运化之阳易伤，脾阳受伤，则脾不能为胃行其津液，因此脾胃收纳磨谷通降之功亦伤，如果过食肥甘久之则中满胃热，欲复收纳磨谷之功，需要健脾益气为本，其补益常用之药为党参、白术、茯苓、黄芪、山药、甘草等，由于脾胃虚弱，多是气虚气滞，为求补而不滞往往于中稍佐理气之品，药如木香，砂仁，白豆蔻、陈皮等，以上是大概的补益脾胃之气的方法。

脾胃的虚弱迁延日久，在虚的基础上有产生中满胃热，中满胃热多从清胃、清肠入手。清胃热多以苦寒类如黄芩、公英、黄连、虎杖，以及养阴清热的甘寒类，如芦根、白茅根、玉竹、石斛、瓜蒌、知母、天花粉，清热解毒类如双花、连翘、土茯苓、大青叶。清肠，黄连、决明子、黄柏、马齿苋、败酱草、苦参、大黄、瓜蒌。化湿者加入藿香、佩兰、厚朴、苍术、半夏、砂仁、陈皮，兼有水饮加入茯苓、猪苓、泽泻、车前子、玉米须等。

以上为中土的治法，另外所谓的郁热阴虚在河图五行模式下来看，多是肝郁气滞而化火，木旺火热而伤阴，同时影响了肺金的收降，故治疗上黄芩、钩藤、野菊花、金银花、连翘、蒲公英、丹皮、栀子等清平少阳太阳热势，同时常常稍佐柴胡、郁金等疏条少阳之品使郁热得疏气机复常。热毒火盛伤阴，阴气受伤火势更难收降，故常以赤芍、白芍、玄参、麦冬、女贞子、葛根、花粉、百合、乌梅、五味子、生地等从太阳少阴助阴气收降，以期阴生阳降。

病案举例

刘某，女，５０，口渴多饮，脾气急躁易怒，眠差，乏力，日必轰热汗出十余次，便干，腰膝酸软，舌红苔黄，脉数重按弦细尺脉弱，平素服用“二甲双胍缓释片、格列齐特”等，血糖控制不佳，空腹血糖１２-15mmol/l，糖化血红蛋白8.5%。

处方：

黄芪３５ｇ知母２５ｇ天冬２０ｇ玄参２０ｇ瓜蒌２０ｇ山药４０ｇ麦冬２０ｇ五味子１０ｇ生地２５ｇ山萸肉２０ｇ丹皮２５ｇ柴胡１０ｇ黄芩１５ｇ黄连30ｇ半夏１５ｇ苍术１５ｇ生牡蛎３５ｇ黄精２５ｇ夏枯草１５ｇ茯苓２０ｇ白芍２５栀子１５ｇ连翘１５ｇ砂仁１０g

两付为水丸，服用2月后，临床症状明显好转，空腹血糖及糖化血红蛋白明显下降。

处方思维过程：

从症状来看，病患阴气不足、阴精亏少，所以出现乏力、汗出、发热、腰膝酸软等症，阴精亏少阳失其根，所以稚阳受损不能正常疏泄生发内生郁热，所以出现心情烦躁易怒，阴精亏少不能涵阳潜藏所以出现眠差的症状。

在河图五行模式下，脾胃为人体精气阴阳化生之化源，为脏气阴阳升降之枢纽，故治疗过程需确保脾胃健运、升降相合，并且本证后面用药多是寒凉滋腻之药有碍胃之弊，所以在处方中首先以黄芪、党参、苍术、茯苓、砂仁、姜半夏、炒薏米健脾理气化湿。

其次以黄芩从太阳少阴位清其在上之热，栀子、黄连、连翘、夏枯草、丹皮皆有此功故相须而用，白芍从太阳少阴助阴而无凝滞之弊，知母、天冬、玄参、麦冬、五味子、黄精等皆能助此阴根故相须而用，本证不但阴气受损阴精亦有受伤，故加入山药、生地、山萸肉味厚之品，滋阴之中兼有填补之意，此为培阴之法。

清热培阴之力已足但有收敛凝滞之弊，使本郁之阳在里无有出路，故在加重助阴药的同时，加轻清之中兼有苦降之功的柴胡，疏散阴中之郁阳兼能清之。同时本证阴亏阳根失所受伤，故虚火上升出现失眠等情况，说在培阴清热的同时需要加入生牡蛎助其阳根深潜，这样一来内热得清，阴根得培，阳得潜藏，阴阳才会和合，才可诸证皆除。