盘点 | 医保基金监管执法时需注意的6个环节

国家医保局成立以来，随着基金监管力度不断加大，监管方法日趋成熟，行政执法更加规范，检查技巧不断提升。然而作为新成立的执法部门，各级医保执法机关普遍面临着专业人员少、执法经验缺的现实困难，并不断遭遇着其他行政执法部门也曾遇到过的执法困境，如阻挠检查、拒不签字盖章、不接收文书、注销逃避处罚等，强制执行、行政应诉正在成为医保执法人员不得不面临的工作常态。

为避免工作陷入被动，笔者结合实际经验，梳理总结了案件移送、法制审核、强制措施、拒收文书、主体注销、救济告知等六处执法时容易出现差错的工作环节及注意事项，旨在进一步规范执法行为、优化执法路径，提升工作专业性。

充分掌握案件移送标准

行政执法过程中发现应由卫生健康、药监、公安等部门处理的违法情形，应发挥医保基金监管联席会议作用，采用通报、移交、联办等方式处理，提高案件办理的准确率与成功率。

需要注意的是，对于行政案件的移送，国家医保局、公安部在《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》的附件《涉嫌犯罪案件移送书》中明确要求移送案件时须填写涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》（以下简称《刑法》）哪些具体规定。因此执法人员必须要了解相关违法情形的移送罪名和具体标准。

例如最高人民法院、最高人民检察院曾在《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》之规定，诈骗公私财物价值三千元至一万元以上即认定为《刑法》第二百六十六条规定的“数额较大”。这就意味着，骗保金额一旦超过规定标准，就应该移送公安机关追究刑事责任。

法制审核人员须有职业资格

《中华人民共和行政处罚法》（以下简称《行政处罚法》）要求初次从事行政处罚决定法制审核的人员须通过国家统一法律职业资格考试取得法律职业资格。然而在现实工作中，其他行政执法部门在进行相关人事安排时忽视该项规定，安排无法律职业资格人员负责审核案件，进而导致执法部门在司法审判环节满盘皆输的案例很多。虽然按照2018年4月25日印发的《国家统一法律职业资格考试实施办法》，新进入行政处罚决定审核、行政复议、行政裁决、法律顾问的公务员须要取得法律职业资格，已经在上述岗位从事相关工作且胜任现任职务的人员不受这项制度的影响，但国家医保局在2018年5月才挂牌成立，从理论上分析，医保系统内的法制审核人员都是初次从事医保法制审核，均须持有法律职业资格证书。

另外，尽管《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法（试行）》规定，可统筹调用法律顾问、公职律师以解决相关需求，但一个部门法制审核和复议等重要岗位工作人员通过外聘终非长久之计。长期来看，应组织系统内符合《国家统一法律职业资格考试实施办法》要求的人员参加国家统一法律职业资格考试取得资格，并考虑直接招录具备相关资格的新人入职，以确保法制审核这一关键岗位人员是融会贯通医保执法宗旨原则，熟悉医保案件办理流程的正式人员。唯有如此，才能够在长期执法办案过程中摸索并创立医保部门的工作特色，防止系统外人员以行政案件通用标准审视医保案件而可能导致的偏差和遗漏。

采取行政强制措施需正确援引依据并用词

医保执法部门为固定证据时可能需要采取封存措施，例如发现涉嫌违法的影像记录、电子数据存于电脑中，为防止当事人删除或破坏记录、转移存储设备，经常需要封存相关电子设备以固定证据。此种情况下，既要出具正确文书，也需正确援引相关法律依据。

《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）仅授权医保执法部门可采取“封存”这一强制措施。《中华人民共和国行政强制法》（以下简称《行政强制法》）明确了可以执行行政强制措施的情况，并强调行政法规、地方性法规不得作出扩大规定。虽然无论《条例》或《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）对于强制措施的规定都保持一致且均符合《行政强制法》相关要求，但因《行政强制法》第十条提出行政强制措施由法律设定，尚未制定法律且属于国务院行政管理职权事项的，行政法规才能设定强制措施，建议医保执法人员运用封存措施时，援引《社会保险法》而非《条例》更为稳妥。

为规范医疗保障行政执法行为，国家医保局于2020年7月组织制定了《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》（以下简称《医保执法文书指引与样式》）。因其发布时间早于《条例》出台时间，文书中《查封（扣押）决定书》的“填写说明”明确措施依据是《社会保险法》第七十九条，这也在无意中契合了笔者观点。

虽然该文书名称使用的称谓是《行政强制法》的查封、扣押，而《社会保险法》《条例》使用的称谓是封存，但这是由于《社会保险法》颁布时间（2010年10月）早于《行政强制法》（2011年6月）以致称谓未能统一，虽有瑕疵但不影响文书使用。值得注意的是，医保执法工作者在使用该文书时一定只能保留“查封”划去“扣押”。查封和扣押是两种不同的强制措施，分属《行政强制法》第九条第二项、第三项。前文已经提到，医保部门只有封存（查封的另一种称谓）权，未被授权采用扣押措施。换句话说，医保部门只能出具《查封决定书》，不能出具《扣留决定书》，且查封时依据栏应填写《社会保险法》第七十九条第二款第一项，而非《条例》第二十七条第五项。

预防拒收文书，提高执法效率

案件办理的各个阶段都会有各类告知、通知需要给到当事人手中并取得签字或盖章确认，这类文书一般都是案卷的必需材料，资料有无决定着案件成立与否。一旦案件涉及金额较大，超出当事人心理预期或承受能力时，出现不接电话、回避接触等情形是大概率事件，此时，如何保证文书送达当事人成为办案难题。

当事人无从查找或拒不签收导致文书无法直接送达的，其他送达方式应依据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定执行，在程序上必须有证据证明已穷尽各种方式，极大浪费执法资源，降低执法效率。而及时准确运用《医保执法文书指引与样式》收录的《送达地址确认书》，可以从根本上避免执法机构因文书送达不到位而导致的被动局面。

多起真实的行政诉讼案例中，当事人宣称因未收到相关文书影响维权，要求认定案件程序违法时，法院通常会判定送达地址确认书非经书面方式变更不能取消，向送达地址确认书记载的地址送达行政执法文书即产生送达的法律效果，对此类送达程序违法的主张不予支持。这就意味着，在审判环节几乎绝对认可《送达地址确认书》的送达效果，使该文书成为破解文书无法送达困境的利器。

需要注意的是，向《送达地址确认书》登记的地点邮寄文书时须通过国家邮政机构。《中华人民共和国邮政法》第五十五条明确规定，快递企业不得经营由邮政企业专营的信件寄递业务，不得寄递国家机关公文。

谨防当事人通过注销逃避处罚

办案期间当事人通过注销逃避处罚的情形并不鲜见，目前此类案件复议诉讼处理结果并不统一。有的裁定认为注销的当事人已失去权利和行为能力，仍作出行政处理于法无据，以注销违法提起审理理由不能成立；有的复议认可当事人注销主体后变更被处理对象继续执行；有的则在法院不予受理后由检察机关建议登记机关撤销注销登记，建议法院准予强制执行。

行政相对人的消亡确属《医疗保障行政处罚程序暂行规定》认可的处罚程序终结情形之一，对执行部门而言，行政处罚过程中出现这种情况，只需做到有证据证明办案机关已穷尽行政手段即可。要想真正解决此类问题，有待于从立法层面建立行政处罚实施机关与登记机关的信息互通机制。在此之前，医保执法部门只能按照检察部门的建议，通过四种办法预防当事人注销：一是告知当事人不得注销并书面存证；二是函告登记机关暂停注销；三是通过“国家企业信用信息公示系统”检索确认；四是缩短办案期限。

准确告知救济权利及行权时间

告知当事人陈述申辩、听证、复议和诉讼等救济权利是行政处罚案件不可或缺的环节。虽然医保部门没有明确规定陈述和申辩期限，但是《医保文书指引与样式》中的《行政处罚事先告知书》已经告知了当事人具有陈述申辩和听证的权利，并要求须在三个工作日内提出听证。

最新修订的《行政处罚法》第六十四条规定，当事人要求听证的，应当在行政机关告知后五日内提出。因《医保文书指引与样式》印发时间（2020年7月）早于《行政处罚法》的最新修订时间（2021年1月），从保证当事人权益和保证案件成立角度，提倡给予当事人足够期间，所以听证时间建议按照按《行政处罚法》要求的在五日内提出，不宜再限于三个工作日内。

关于听证数额标准，应按当地规定确定。最高人民法院在《关于没收财产是否应进行听证及没收经营药品行为等有关法律问题的答复》中规定，有关较大数额的标准问题，实行中央垂直领导的行政管理部门作出的没收处罚决定，应参照国务院部委的有关较大数额罚款标准的规定认定；其他行政管理部门作出没收处罚决定，应参照省、自治区、直辖市人民政府的相关规定认定。国家医保局并未中央垂直领导，因此听证数额标准需按地方标准确定。《北京市医疗保障行政处罚听证暂行办法》规定对个人处1万元以上，对单位处10万元以上罚没款需经听证。2022年6月1日起施行的《广东省行政处罚听证程序实施办法》规定的起点则是个人5千元，单位10万元。需注意的是，一些地方相关规定出台较早所以听证标准较低，如1997施行的《山东省行政处罚听证程序实施办法》规定的标准是个人5百元，单位3万元。

关于复议机关，中央全面依法治国委员会审议通过的《行政复议体制改革方案》自出台以来，各省级方案纷纷跟进，都要求原则上政府各部门分散配置的行政复议职权集中到同级人民政府行使。虽然对于办案机关而言，上级机关无论是业务理解深度还是部门主动性都会高于所在地政府法制部门，但法制改革趋势已不可逆，复议机关应为执法机关所在地人民政府而非上级医保局。（ZGYB-2023.04）

原标题：结合工作实际谈医保执法行为的规范与优化

作者 | 冯如雁 晋中市榆次区医保局

来源 | 中国医疗保险