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由于接下来要介绍的《湿温病篇》条文涉及“神昏”，且本号曾多次在文章中提及，温病的卫气营血各个阶段都会出现神昏，而一见神昏就投用三宝或营血药，是临床中最易出现的误治，往往造成难以挽回的局面。因而我找出赵绍琴的《温病浅谈》、《内科学》以及《医学文集》，从这三本书中，汇集了相关的论述，并整理整合，本篇先呈现“卫分之神昏”。 温病过程中出现的烦躁不安、昏蒙、昏愦、谵语、昏狂等神志异常现象，都属于昏迷。只要⽓机闭塞，邪热不能外达，热邪内逼，熏蒸⼼和⼼包，都可引起神志的改变，轻则烦躁，重则神昏谵语。因此，在卫、⽓、营、⾎各个阶段,均可出现神昏。 因其病位不同、病机亦异，治法必⼤相径庭。必须根据脉、⾆、⾊、症，全⾯分析，确定相应的治法。切不可⼀⻅神昏，谓其内陷⼼包⽽从营⾎论治，而用“三宝”，以致寒凉闭塞⽓机，邪不能祛，病必增重。 在临床时，除了必须观察病情阶段，更重要的是，了解造成神志异常的原因，曾服过何药，如在卫分时即用了营分药，或湿阻于中，错误地用过凉遏之品，使湿郁变成寒凝，等等。 得知神昏前经过什么治疗，用过什么药，对于正确地施予救逆，极为重要，能辅助医者判断当下的具体病机，以及气机闭阻的程度。 在《赵绍琴的一则救逆医案》中，病人很幸运地得到了赵老的及时救治。在了解到病人之前服用过大量寒凉药而造成气机郁陷后，赵老决定主以升阳举陷来解除凉遏，疏通气机。 在赵老的讲座中，还出现过一位很不幸的患者，当年的著名演员陈某。赵老接手时，病人已四度昏迷，且无人交代之前的治疗内容。赵老只能根据当时的舌象（白润），怀疑是否吃过寒凉药，但因无人给予反馈，赵老就开具了较为“温和的宣郁温化”。两剂后减轻到二度昏迷。 接着由于赵老要到外地出差，他便留下后续的治疗方案，可惜病人家属和相关医生并未采纳使用，不久赵老便听说病人去世的消息。 后来机缘巧合，赵老遇上了最初给陈某开药的医生，她说：“病人昏迷，那我就一天给他服用三丸安宫牛黄丸…”，如此治了一周，赵老说到这里时，合上书，默哀了三分钟。 接着他对学生们说道，他看出是湿郁，但没想到之前吃了那么多安宫牛黄丸，病人身体气机早就被冰冻住了，“温病不是越凉越好，老要想到气机的通畅，人是活的，你得让人活啊！活就得动，气机不通畅，什么都不行了。” 赵老说很可惜的在于，假如他接手时能知道，那么就会放手用解冰伏的药，“保好”，陈某不至于丧命。 因而，赵老总结神昏治疗时强调，必须了解之前的具体治疗，以便精准地救治。 正如赵老说的，卫气营血四阶段都会神昏，本篇先着重介绍卫分神昏。在卫分，分为“温热”和“湿热”。 一、温热在卫 1、未经误治 卫气不疏，肺卫郁闭，热邪不得外解，郁热内蒸⼼包可⻅神昏，尤其是幼儿。其症状为，高热⽆汗，咳嗽，脉象浮数，舌红口干等。因为高热，幼儿体弱，可能出现短暂性嗜睡，或有惊动。 此时邪在卫分，切不可惊慌，必须用辛凉轻剂，如桑菊饮，以清热疏风，清宣肺卫，令邪外达。若早用“三宝”或寒凉清气，病必不除，轻则不减，甚则面肿神昏矣，参考卫分证常规治法。 参考方：银翘散加减，银花10克 连翘10克 杏仁10克 前胡6克 荆芥3克 淡豆豉10克 炒山栀6克 钩藤10克 焦三仙各10克 2、经过误治 邪在肺卫，误用寒凉，凝涩气机，郁闭益甚，郁热无外达之机，势必内迫而扰心神，神志遂致不清，或时清时昧。 此时虽见神昏，邪热仍在肺卫，尚未深入气营，常见高热无汗、舌苔白或浮罩微黄，舌边尖红，脉浮数、咳嗽气促、头痛、或微有恶寒。 治疗必须辛凉轻清，宣泄肺卫，开其郁闭，使邪热外达，神志即能转清。切忌早投清心凉营，或投“三宝”及大剂寒凉，否则寒凉凝滞，气机愈闭，热邪内迫，病必加重。 赵老书中附蒲辅周医案： 经过寒凉误治的，考察其气机郁遏的程度，根据不同的遏制程度，配合使用针对性的药物。此案出现了蒲辅周最爱用的《葱白》，用来宣气机解凉遏。 二、湿热在卫 肺卫郁闭，湿热之邪在卫分不得外解，必内迫⼊⾥。热性炎上，湿性弥漫，湿热相合，氤氲郁遏，内蒙清窍，可见沉困嗜睡，神志模糊，状若昏蒙，或时清时昧。 症状为，身热不扬，身重体酸肢倦，舌苔白秽，左脉洪大，右脉濡滑，但头汗出，胸脘痞满泛呕，等等。 此时出现昏迷，并⾮邪陷⼼包，只要郁热得宣，卫疏郁开，⽓机通畅，⾃然向愈。若另有外凉闭郁，则同时使用相应药物。 主以宣化上焦，辛开苦降。使湿热分消而解，神志随之而清。惟其用药，大忌寒凉，以湿为阴邪，寒则凝涩，气机愈闭，恐病深难解。 除下列参考方外，三仁汤、正气散等湿温证方也皆可因需使用。 参考方：薄荷1克（后下） 淡⾖豉6克 ⼭栀6克 连翘10克 银花6克 炒⽜蒡6克 ⽵叶3克 芦根20克 加减法：①若头晕，恶⼼，甚则呕吐，⽅中可加芳⾹疏化之品，如佩兰叶6克（后下）、藿⾹叶10克（后下）、⽵茹3克；②若内热素盛，⼼烦⼝⼲，甚则渴引凉⽔，⽅中加⽣⽯膏9克（先煎）、⻩连2克；③若胸中满闷者，加郁⾦6克、菖蒲6克、半夏10克；④若⾆⻩苔根厚者，当加消导通腑以泄热，⽅中加焦三仙各10克、枳壳10克、槟榔10克。 倘若湿蒙神窍的情况下，又经过了如陈某的误治，那么上述的参考方用药就不足以应付了，仍须根据病人具体状况，应机使用宣通解郁的药物。关于赵老解决不同程度的凉遏时，所使用的药物，以后会专门另写一篇。 以上参考方都用到了《栀子豉汤》，作为温病卫分的基础方，豆豉和栀子，辛开苦降，宣展气机，符合“微苦以清降，微辛以宣通”的温病卫分治则。 |
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