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导读：温病肺热证的基本治则是清泄肺热，宣肺降逆。其治疗特色可归纳为辨邪施治，治法有异；泄热为本，重在宣透；治在上焦，不犯脾胃；益阴护阴，治肺要旨；辨别兼夹，因势利导。 注：本文首发于2008年《江苏中医药》总第40卷第12期，转载请注明出处。
温病肺热证基本特征为发热咳喘，由邪热壅肺，肺失宣降所致。 热壅气郁，因郁助热，热盛成毒，耗灼阴液，炼液成痰，甚则气滞血瘀，邪传他脏，而致变证丛生。正如叶天士所言“热郁则津液耗而不流，升降之机失度”。 何梦瑶在《医碥》中说“盖郁未有不为火者，火未有不由郁者”。热、郁可看作肺热证的病理基础，因此清泄肺热、宣肺降逆是肺热证的基本治则。 肺热证可见于多种呼吸系统感染性与传染性疾病中，临床可表现为恶寒咽痛，汗出烦渴、暮热尤甚或斑疹舌赤、骤然咳血等，治疗有一定困难。 中医对温病肺热证的认识较系统全面，且治法方药多样，颇具特色。现归纳介绍如下。 风热、暑邪、湿热、燥热等温邪皆可犯肺，导致肺热咳喘。治疗当在泄热宣肺平喘之基础上，审因论治。 1. 暑邪 如夏季暑邪迫肺所致咳喘，宜涤暑宣肺，《时病论》中以滑石、生甘草、青蒿、白扁豆、连翘、白茯苓、通草、西瓜翠衣组方，命名清凉涤暑方； 清凉涤暑方加杏仁、蒌壳，可用于治疗暑热初冒肌表，头晕、寒热、汗出而咳嗽的伤暑轻症或暑温初起，邪在上焦气分，右脉胜于左，或洪或数，舌苔微白，或黄而润，身热有汗，或口渴，或咳嗽； 若暑热内盛，蒸迫肺脏，肺气上逆，见面垢喘咳，壮热心烦，口渴欲饮，蒸蒸自汗，脉浮洪有力，或洪数，治以清凉涤暑方去扁豆、通草，加石膏、洋参； 若暑热留滞肺络，但咳无痰，咳声清高者，以《温病条辨》之清络饮加甘草、桔梗、甜杏仁、麦冬、知母主之。 《湿热病篇》认为“暑邪入于肺络，宜葶苈、枇杷叶、六一散等味”，即葶苈引滑石直泻肺邪，则病自除；枇杷叶降肺气，配合六一散导暑湿下行，其中滑石是治暑咳的常用药。 2. 燥热 如燥热袭肺，虽与风热袭肺有相似之处，但燥邪性似火热，所致肺热燥咳有发热、咽喉作痛、咳嗽胸疼、痰中兼血、舌红脉数等火热表现。 且“燥盛则干”易伤津液，秋季外感燥邪又在夏季大汗耗伤气阴之后，清泄肺中邪热就不应与风热伤肺同法，而应以辛凉甘润为治疗原则。 一则辛性宣通肺气，如雷少逸说“肺得宣畅，则燥气自然解耳”凉药以泄热；甘润以生津，既无燥热伤津之弊，又扶益正气以驱燥热。代表方为清燥救肺汤。 俞根初《通俗伤寒论》指出“温燥凉润，宜用鲜桑叶、甜杏仁、瓜蒌皮、川贝等，清润轻宣为君； 热盛者，加花粉、知母、芦根、菰根、银花、池菊、梨皮、蔗皮等，热泄则肺气自清，肺清则气机流利，每多化津微汗而解； 如咳痰不爽，甚则带血者，酌加竹沥、梨汁、藕汁、芦根汁、童便等，甘润咸降，以化痰而止血； 若痰化而仍带血者，加犀角汁、鲜地汁等，重剂清营以止血。” 可见，治疗燥热咳喘，无论泄热、化痰、凉血皆不离甘润之法，梨皮、蔗皮、桑叶、杏仁、川贝、梨汁、藕汁、芦根汁、鲜地汁等甘润之品最为常用，补益阴液而不敛邪，性凉甘润而又清解燥热。 3. 湿热 若湿饮内停或暑湿滞肺所致肺热证，临床热象相对较轻，但因湿邪阻滞气机较重，咳嗽频剧，甚则气急喘促，治疗当在辛凉宣畅肺气的基础上，予以清利淡渗逐湿。 方如《温病条辨》之千金苇茎汤加滑石杏仁汤，方中以苇茎汤轻宣肺气，加杏仁、滑石利窍而逐热饮； 又如杏仁汤方（杏仁、黄芩、连翘、滑石、桑叶、茯苓、白蔻皮、梨皮），用于“舌白渴饮，咳嗽频仍，寒从背起”的肺疟证，吴鞠通说“以杏仁汤轻宣肺气，无使邪聚则愈。” 二. 泄热为本，重在宣透 对肺热证而言，不但外邪初袭，以疏表透邪为原则，邪入气分，仍要注重宣透。 一则肺以气机宣降为用，咳喘即为肺气失于宣降所导致；二则肺失宣降，肺气郁闭，因郁助热，化火成毒，生痰留瘀，而致变证丛生。 因此，以辛散治肺不必拘泥于有无表邪。 肺热表证，宜微辛轻透，表气得通，外邪自散。 若表气郁闭轻浅，当如雷少逸《时病论》中说“惟冒为轻，只可以微辛轻剂治之。夫风冒于皮毛，皮毛为肺之合，故用紫苏、薄荷以宣其肺，皆用梗而不用叶，取其微辛力薄也”。 若表郁较重，可少用辛温散其表，因温热邪气极易化火，辛温之药，不宜过用。 若表邪得解，叶天士认为：至若身热，咳喘，有痰之症，以泻白散加辛凉宣透的前胡、牛蒡、薄荷之属，即肺热里证仍应注意辛散宣通肺气。 同时应注意避免寒凉清肺之品凝滞气机，有碍辛透。若夹表湿，当先以苦辛温芳香之品散去表湿，使热外透可解，否则湿闭其热而内侵，病必重矣。 可见，肺热证治法以清泄为根本，辛散为特色，但亦不可辛散太过，正如章虚谷说“温邪为阳，则宜轻散，倘重剂大汗而伤津液，反化燥火，则难治矣。始初解表用辛，不宜太凉，恐遏其邪，反从内走也。” 肺热证与中焦阳明胃关系密切，特别是肺中阴液依赖胃中津液的滋养，即曹炳章说：养胃阴即救肺液；且胃气健运，也有益于药效的发挥。因此当注意“治上不犯中”。 肺热证病在上焦，多见高热不退，口渴引饮，或咯吐黄痰等热盛津伤、痰阻气滞的表现，治疗多予以寒凉清热药与行气化痰药，但若应用不当易损及中焦阳明胃气，从而影响疗效。 因此，首先应避免寒凉清肺药用量过大，或使用药性沉降之品，或久煎味苦，或一次服药量过重，否则药物不作用于上焦肺反损伤中焦胃阳。正如吴鞠通在银翘散方后注中说“盖肺位最高，药过重则过病所”。 若肺热证初起，津液不足，滋养肺中津液同样要注意用药轻清上浮而达病所，如叶天士说：舌苔“若白干薄者，肺津伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品，为上者上之也”。 章虚谷注曰“肺位至高，肺液伤，必用轻清之品，方能达肺，若气味厚重而下走，则反无涉矣”。 止咳化痰药中多温燥行气之品，过用或误用易入中焦劫伤胃阴，则肺阴失养，阳无阴制，而肺热愈盛。如《温暑医旨》中说“如逢上焦，毫无中焦症者即厚朴不可加入；邪在上焦，勿犯中下，误加厚朴，药必不灵”。 吴鞠通亦说“厚朴苦温，亦中焦药也。岂有上焦温病，首用中下焦苦温雄烈劫夺之品，先劫少阴津液之理！知母、黄芩，亦皆中焦苦燥里药，岂可用乎”。 因此，在肺热证的治疗中，当谨记宋佑甫告诫“肺位最高，轻清乃得，若重浊与肺无益，而反伤及胃”。 外感温热邪气，最先伤及肺中阴液，阴液伤则邪热愈炽，宣肃愈加难行，气机愈加郁闭，借火热炎上之势上逆为喘，甚则传入营血分，或咳喘缠绵不解。因此，上焦肺热证治疗中当步步顾其阴液。 若阴液失于顾护，如邵仙根说“入里极深，中焦俱病，阴液受戕，每多液涸内闭之候，宜救阴达邪”； 或如柳宝诒所说“肺金藏阴已伤，不能速复，即使邪热得清，而内热干咳，绵延不愈，遂成上损，终致不救者，往往有之”。 若初起舌苔薄白而燥，采用叶天士“上者上之”原则，于辛凉宣肺方中加入麦冬、花露、芦根汁等； 若肺热日久，张畹香《温暑医旨》中说：上焦证日久怕化燥，用玄参、鲜生地、生芍、麦冬，入领邪外出药中。 若咳嗽久不能除，叶氏用川贝母三钱，炒黄色，入滋肺药中，三四剂咳即止，即甘凉咸寒滋养肺阴，可作为肺热证后期或恢复期的主要治法。 防止治疗时伤及肺阴，除合用养阴生津之品外，清热药的使用也应尽量选择清而不燥者，苦寒燥湿伤阴之品尤应注意。 如王孟英曾说“若黄而已干，则桑皮橘皮皆嫌其燥，须易栝蒌黄芩，庶不转伤其液也”。 吴鞠通在论及燥热伤肺证时说“至如苦寒降火，正治之药，尤在所忌。盖肺金自至于燥，所存阴气，不过一线耳，倘更以苦寒下其气，伤其胃，其人倘有生理乎？” 其他温燥行气，消食化痰之品使用时更应慎重。 肺气不宣，津液不布，邪热煎灼，聚而成痰；热邪伤津，肺失肃降，大肠失润，燥屎内停；肺中络道蚕丛，邪热煎灼浓缩血液，血行不畅而致瘀；肺主肃降，胃主通降，二者一气相承，肺失宣降，则胃失通降，饮食积滞，化热炎肺。 因此，肺热证中常兼有痰、瘀、燥屎、食滞，为邪热所依附，胶结留恋。开肺化痰、通腑泻下、活血化瘀、消食导滞等是清解肺热常用相兼的治法。 肺热多兼痰邪，热邪依附于痰邪留恋不解，而见痰热壅肺证，治疗当清肺化痰并重，痰去则热清。如陆子贤说：痰俱得宣化“则肺胃之气热自清，而邪无留停之患”。 但虽有痰邪，如厚朴、半夏、陈皮、枳实、神曲、大腹皮、山楂等消导行气之品，亦不可妄用，如叶天士说“身热，咳喘，有痰之症，只宜肺药辛解。泻白散加前胡、牛蒡、薄荷之属，消食药只宜一二味。若二便俱通者，消食少用”。 攻下法既可助寒凉药清解肺热，又可藉通腑气以降肺气，有釜底抽薪之功，如戴天章说“在里宜下，使热从下泄，下法亦清法也”。 如瓜蒌、杏仁、牛蒡子等即具开肺通下之双重功效；瘀血与邪热呈胶结之势，柳宝诒说“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”。 有人结合现代病理学研究结果，主张在治疗气分肺热证的方剂中使用活血化瘀药，有利于改善肺炎患者的微循环，调节机体免疫力，常用药为丹参、赤芍、丹皮、当归、山楂等。[1-2] 食滞中焦，化热熏蒸肺脏，则加重发热咳痰症状，应辨清痰热在上焦或是中焦。 纯在上焦未及中焦者，当以辛凉开泄为主，少佐化痰之品，消导发散、辛开苦泄等中焦药慎用，以防伤阴； 若咯吐黄痰，脘闷不舒，苔黄垢滑腻，中后部尤甚，确系中焦夹有痰热积滞者，亦可少量加入辛散消导药。 参考文献： [1]许国英,赵惠芬.龚明敏等.活血化瘀为主治疗呼吸道合胞病毒肺炎.中医杂志,1991(9):34 [2]陆秀华,闫田玉.活血化瘀法治疗小儿病毒性肺炎100例.江苏中医,1998,19(9):31 |
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