患者术后3月亡，家属质疑医生拔管过早提出天价索赔，医方冤不冤？

为什么术后要送ICU待个一两天，或者至少几个小时，看完这一篇就理解了。别光图给患者省钱，医疗安全很重要。

案件回顾

患者男性，51岁，7月26日不慎受伤致左侧胸背痛，呈持续性钝痛，咳嗽、深呼吸、体位改变时加重，伴大汗，伴呼自主吸急促。胸部CT示左侧多发肋骨骨折，肺挫伤，左侧胸腔可疑少量积气，左侧胸腔积液。初步诊断为“左侧多发肋骨骨折、肺挫伤、肺炎、慢性支气管炎、胸腔积液”。于7月27日入住某三级综合医院胸外科治疗。7月30日，医方在全麻下为患者行“左侧胸腔镜探查、左侧肋骨骨折内固定、经肋间胸腔闭式引流术”。

患者术后转入ICU后神志昏迷，呼之不应，间断痫样抽搐，8月1日脑电监测报告提示：“临床症状：患者表现为全身僵硬抽搐抖动，发作期可见全导高至极高幅多棘慢、棘波节律暴发，约5-6分钟缓解。”患者符合缺氧缺血性脑病表现，医方给予抗癫痫、镇静、减轻脑水肿、营养神经等药物对症治疗。8月16日，考虑患者短期内无法拔管，医方予行气管切开术，手术过程顺利，术后患者气管切开接呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳。患者后续病程中出现药物性皮疹、电解质紊乱、尿路感染、肺部感染、气管食管瘘等并发症，医方给予相应的对症处理。8月18日患者癫痫发作频繁、重症肺炎，再次转往ICU治疗，经抗感染等治疗效果欠佳，代谢性酸中毒难以纠正，同年11月7日患者死亡，未进行尸检。

患方认为，患者在手术当天晚上拔除气管插管后，血氧饱和度降低，而患者当时未完全清醒，后重新行气管插管，血氧饱和度正常转ICU。转入ICU后患者持续神志昏迷，考虑缺血缺氧性脑病。正是由于医方诊疗不当，导致患者身体损害，患方将医方诉至法院，要求索赔各项损失，共计163.5万余元。

医方指出，诊疗过程中未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不存在医疗过错；患者情况符合其自身疾病发生发展的自然转归，与医方的诊疗行为之间不存在因果关系。1.患者诊断明确，具有手术指征；2.患者术后出现氧合差、低氧血症合并酸中毒与其肺挫伤所致肺功能差等原发疾病相关，医院抢救及时有效，诊疗过程无过错。

本案审理过程中，法院委托鉴定机构进行鉴定。鉴定机构出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：医方在诊疗过程中存在术毕拔管指征欠充分，对高危患者的监护不足等过失，医方的上述过失与患者的死亡后果存在一定的因果关系，建议其原因力大小为共同-主要为宜。

鉴定意见书中描述了患者缺氧的过错：…根据《麻醉记录》的记载，7月30日19：55手术结束，20：00患者恢复自主呼吸，20：04，VT420ml，RR18bpm，呼之睁眼，肌力恢复，双肺呼吸音粗，20：05吸痰后医方拔除气管导管，20：45患者支气管痉挛持续状态，医方给予氨茶碱0.125g处理，20：51行气管插管，机械通气，21：00患者出手术室。同日，22：07《抢救记录》记载：“患者21：10平车入室，查体可见，全身皮肤发绀，皮肤花斑指数2，皮温低，瞳孔对光反射阴性，即刻血气分析，PH6.978，PCO2超出可报告范围的值，PO2低于可报告范围的值，Lac5.2mmol/L”提示拨管后因支气管痉挛发生较严重的缺氧和二氧化氧化碳蓄积。患者既往慢性支气管炎20余年，间断咳痰，吸烟20余年，30-40支/日，支气管平滑肌处于应激状态，若经激惹可能出现支气管痉挛。术中因应用支气管舒张药物、肌松药等麻醉药物可使肺脏顺应性良好，全麻术后上述药物作用消失，因此需特别关注该高危患者的呼吸功能并严格掌握拔管指征。

《临床诊疗指南-麻醉分册》载明：第九章气管插管术四、术毕拔管（一）指征1.手术结束停止麻醉后，神志恢复，循环系统功能稳定，肌松残余作用消失。2.呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在......”但病历中仅记载拔管前患者呼之睁眼，未见医方对其神志是否完全恢复，呼吸是否恢复良好，咳嗽和吞咽反射是否存在进行评价的记录，且未明确支气管痉挛的具体发生时间和持续阶段，综合患者血气分析及症状，考虑医方术毕拔管指征欠充分，对高危患者的监护不足，与患者发生缺氧缺血性脑病存在一定的因果关系。

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医方对《司法鉴定意见书》有异议并提出书面质询：

1.请问鉴定人咨询的临床专家是否麻醉专业，什么职称，专家咨询意见如何认定过错，损害后果，因果关系和责任？

鉴定人答：专家意见归入鉴定档案留存，不对当事人公开，鉴定意见由鉴定人负责。

2.请问鉴定意见据以认定过错的拔管指征和监护常规是什么？依据或者出处是什么？

鉴定人答：医疗损害鉴定II技术标准本鉴定项目尚无明确的行业技术规范。通常情况下根据教科书、临床医学的诊疗规范、诊疗常规、临床路径、专家共识等作为重要参考资料。本案参考资料包括《临床诊疗指南-麻醉分册》、《临床技术操作规范-麻醉学分册》、《麻醉学》（第四版）等。

3.请问鉴定人，申请人承担同等-主要责任的规范依据、科学依据是什么？

鉴定人答：根据中华人民共和国司法行政行业标准SF/T0097-2021《医疗损害司法鉴定指南》，综合分析考虑患者术前各项生命体征稳定，未见存在神经功能障碍可导致缺血缺氧性脑病的相关证据，其全麻术后出现支气管痉挛持续状态继而发生缺血缺氧性脑病终致死亡与医方术毕拔管指征欠充分，对高危患者的监护不足的过失存在直接因果关系，若无医方过失诊疗行为，损害后果一般不会发生，故原则上医方过错应系主要原因。但鉴定人亦考虑到患者外伤导致肺挫伤及慢性支气管炎病史，从一定程度上可以适当减轻医方责任，然而如果没有患者自身因素，损害后果不排除仍然可能发生，因此如果认定过错为同等原因则过低，故最终建议以共同-主要原因为宜。

最终，法院采纳医疗鉴定意见，判决医方承担60%责任，赔偿患方各项损失118.6万余元。

加强麻醉质量控制，减少麻醉风险

对于麻醉相关的案件实属不多见，本周的案件是栏目中分享的第一例麻醉过失致死的案件，并且涉及超百万的赔偿。回头看看这个案件，损害后果其实是可以避免的。

鉴定专家指出医方主要过错就是拔管过早、监护不足，但考虑到患者本身肺部存在疾患可能导致严重缺氧，适当减轻了医方责任。但仔细分析案件，患者本身胸部外伤导致多发肋骨骨折、肺挫伤、肺炎、胸腔积液，既往还有慢性支气管炎病史，分析病情肺部功能是最需要关注的，血氧情况一定是要密切观察的。

即使在手术后，针对肋骨骨折、胸腔积液进行治疗，仍然不能完全解决肺挫伤、肺炎等情况，而这些情况都可能导致或加重缺氧。医方应该对此提前有预判，采取一定诊疗预防措施，对肺功能情况密切监测，对拔管时间谨慎评估。

关于麻醉意外的原因，贾珍教授在一篇文章中指出，麻醉意外的产生包括患者因素、手术因素以及麻醉因素等。麻醉因素又包括术前访视及准备不当、麻醉方法及药物选择不当、麻醉操作不当、麻醉管理及监测不当、术后管理不当、麻醉仪器及设备故障等。

对于术后处理不当，文章中提出了四点因素，包括术中麻醉处置不尽合理，复苏时过分追求速度；术后拔管时机及护送患者执行不当；滥用拮抗药，出现二次药物反应、残余效应，危及患者生命安全；护送患者的途中无氧气和监护仪。

麻醉前了解患者基本情况和病情，对于评估风险十分重要，根据患者情况给予个性化的麻醉方案和麻醉管理，才能有效避免麻醉意外的发生。如果本案中，能够在术后密切注意血氧情况，谨慎评估后再拔管，也不会出现导致最终死亡的严重后果。

如何应对各种麻醉意外？

为了避免麻醉意外发生，保证麻醉质量和安全，各个医院都有一些具体的规定，包括麻醉前的访视、麻醉中处理、麻醉后的监测等。

1.做好麻醉前访视工作：仔细评估患者病情、既往史、心、肺、肝、肾等重要器官功能。术前检查不足的需要进一步完善，心、肺功能异常者应做进一步检查明确诊断。纠正血容量不足，稳定血压和血糖，及时治疗各种心律失常，消除各种诱发因素。

2.选择合理的麻醉方法：根据病情和手术要求，制定相应的麻醉方案。

3.加强术中麻醉监测：根据风险不同，选择不同级别的监测方式。

4.加强麻醉后监测治疗：麻醉恢复阶段，需要密切监护和治疗出现的生理功能紊乱，以保证患者生命体征的平稳，降低麻醉意外的发生。

5.熟练掌握各种设备的使用：加强对麻醉器械的检查、维修和保养，熟练掌握器械的技术关键。

6.做好应急准备：备好麻醉机和急救物品，伴有心脏问题时必须备好除颤器、心脏临时起搏器及其他相应药品、物品。

7.建立麻醉意外发生的应急预案：工作人员要有高度的责任心和应急能力，定期进行演练，熟悉药品、设备、急救器材及抢救流程。

8.加强麻醉质量控制：麻醉工作实施制度化、规范化管理，优化服务，提高麻醉安全性，减少或避免差错事故的发生。

随着麻醉技术水平的提高，麻醉意外发生情况在逐渐减少，但对于麻醉相关不良事件的关注热度未减。麻醉意外可能导致严重后果，不容忽视。麻醉专家指出：

➤技术是麻醉安全的基础：麻醉医生不仅要具备专业技术还要掌握监测技术，才能有效防范和处理不良事件。

➤态度是防控意外的核心：态度是麻醉安全的内在动力，麻醉医生要时刻保持预防麻醉意外的意识。

➤措施是对意外的保障：麻醉科必须建立完善的麻醉意外与并发症的应急方案和抢救流程。

这些要点可能大家都清楚，但是实际工作中涉及到其中的细节，却往往缺乏关注。加上忙碌的工作中有可能出现思想松懈的情况，遇到突发事情可能由于准备不足、流程不熟，导致延误。

只能建议小伙伴们在日常工作中，对于指南、流程、预案以及各种管理规定要时常温习，以便提高警惕，遇事不慌。麻醉恢复期间不要掉以轻心，ICU该送就送，安全第一。