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前 言 文献题目：Inflammatory bowel disease biopsies: updated British Society of Gastroenterology reporting guidelines. （本中文版由邵逸夫医院肠病病理团队及肠病病理亚专科进修人员翻译） 活检标本炎症性肠病 病理报告指南 （英国胃肠病学会2014年版） 第一部分  摘 要 活检组织准确的病理学评估，对于慢性特发性炎症性肠病（IBD）的诊断、分类和管理至关重要。英国肠胃病学会（BSG）于1997年发布了IBD初始组织病理学诊断指南。随着全结肠镜检查的广泛使用、对时间和治疗影响了解的深入、解剖学病变分布的变化、IBD类似疾病的掌握、临床管理的重大进展以及术语的修改，诊断指南需要进一步更新。此次修订的指南旨在通过总结文献并根据现有的证据提出建议，优化及提高IBD初步诊断活检报告的质量和一致性，同时也采纳了现有临床指南的建议。讨论的主题包括：区分IBD与其他结肠炎，尤其是感染性结肠炎；IBD的分类（如溃疡性结肠炎、克罗恩病或未分类IBD）；肉芽肿的诊断价值；疾病的分布，包括溃疡性结肠炎的不连续性；与时间相关的改变；小儿和成人IBD之间的差异；回肠和上消化道活检的作用；IBD的鉴别诊断，如憩室相关结肠炎和转流性结直肠炎以及异型增生。强调了组织病理学特征与临床和内镜表现相关联的必要性。提出了一种基于首字母缩写“模式、活动性、解释、异型增生”（PAID）的IBD活检报告方案。主要建议列于本文末尾。 指南制定流程 更新原因 英国胃肠病学会（BSG）于1997年发布了炎症性肠病（IBD）的初始组织病理学诊断指南。现在应进一步更新。在一项全国性调查中，组织病理学家将憩室相关结肠炎、转流结肠炎、不确定性结肠炎和活动性分级确定作为主要关注点。更新的其他原因包括更多地使用全结肠镜检查而不是有限的取样，以及更好地认识时间和治疗对组织学的影响。 目标
过程 除一些特殊情况外，我们遵循了BSG在编写本报告时提供的建议（详见在线补充附录1） 作者和评论 草案最初由作者提交给BSG的病理委员会进行审查。现已与BSG的病理委员会、临床服务和标准委员会以及BSG的IBD部门主席进行了讨论并获得了批准。该文件也得到了国际病理学学会（BDIAP）英国分部的批准。 患者群体 本指南涵盖了炎症性肠病和相关胃肠道疾病的患者群体。但患者代表被认为不适合参与此类指南的制定。同时该文件强调了病理学家和临床医生之间良好沟通的必要性。 搜索策略和证据来源 意见和建议不同程度地参考了同行评审的出版物、专家意见、公认的实践和共识。为了确定相关研究，使用关键词组合进行PubMed搜索，例如IBD、溃疡性结肠炎（UC）、克罗恩病（CD）、组织病理学（见在线补充附录1）。1984年以前发表的论文不包括在内（除了一篇例外）。对出版物进行了严格审查，然后根据需要对多项研究结果进行详细列表。 已制定指南中的建议和依据也纳入考量的范围。包括由欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）、BSG、世界胃肠病学大会、英国皇家病理学家学会、英国癌症筛查计划编写的临床和病理学指南。也广泛参考了前一版的BSG IBD组织病理学诊断指南。 证据等级 本文采用了牛津循证中心建议的证据等级（EL）和分级建议（RG）（http://www./index.aspx?o=1025, 在线补充附录3）。该系统优于其他系统，因为在现有的ECCO和BSG IBD 指南中也使用了该证据等级。然而，该证据等级有时难以应用于组织病理学。 初次活检与随访活检 该指南尽可能地区分了初次活检与随访活检。这是非常重要的，因为疾病的组织学特征和病变模式会受时间和药物治疗的影响。 组织学特征的鉴别引发的进一步的思考 在IBD与非IBD，UC与CD的章节中关于组织学鉴别特征的阐述与讨论：
启示 本指南对于活检的建议是尽可能充分活检取材，从而会增加组织病理学家和其他工作人员的工作量。但是，它可以帮助加强患者管理，从长远来看，反而会减少工作量和成本。在18个月后对准则的价值和实用性进行评估，将有助于确定进一步更新的内容。（详见在线补充附录2） 临床考虑因素 活检评估的价值 进行活检的原因包括：
还可以评估以下内容：
大多数炎症性肠病是因为临床症状或内镜特征性的提示从而进行首次活检。 临床详细信息 IBD的诊断和分类取决于临床、内镜和病理特征的综合判断。有几种疾病在临床和组织学上与炎症性肠病相似（EL2A RGB）（详见炎症性肠病的类似疾病章节）。组织学特征与临床和内镜检查结果的相关性至关重要，可以通过参与IBD多学科讨论来促进。事实上，临床指南中已正式建议组织病理学家和内镜医师之间应进行更好的沟通。 组织取样 应提供内镜下正常和异常粘膜的活检。为实现IBD的最佳诊断和分类，应提供回肠、至少四个结肠部位和直肠的样本，每个部位至少提供两块组织（EL1B RGB）。活检组织提供给病理医生时应明确其取材部位，例如可以使用多个标本容器、醋酸纤维条标记或多孔盒。 诊断要点 组织病理学家在评估IBD首次活检时提出的主要问题（如前所述）：
“不确定结肠炎”一词不用于活检报告（详见诊断术语部分）。 可能性评估 对组织病理诊断进行可能性评估在临床使用中会更加方便，例如使用确定/高度可疑/支持。IBD活检的术语和报告方案（PAID）部分对此进行了更详细的讨论（如图1所示）。  图1用于初次诊断炎症性肠病的活检的炎症分类。这是一个简化的步骤大纲。在实践中，该过程更加复杂，并且还需考虑临床和内窥镜特征。所有病例均需结合临床和内镜图像对其进行分类。 建议：临床因素
 正常和异常粘膜的特征 正常粘膜 慢性炎症细胞密度 在评估慢性炎症细胞时， 浆细胞比淋巴细胞更容易识别（ EL5 RGD）。正常情况下，慢性炎症细胞在粘膜的上三分之一处最为密集，向基底部降低，形成“浆细胞梯度”（图2A）。 慢性炎症细胞的密度和分布，因解剖部位而异。细胞密度在盲肠/升结肠中最高（图2B），在直肠中较低（EL5 RGD）。盲肠和升结肠中可以缺乏浆细胞梯度（图2B）（EL5 RGD）。致密的淋巴组织可见于正常大肠中，特别是在直肠中（EL5 RGD）。 组织细胞/巨噬细胞 组织细胞较难识别，除非含有色素或粘蛋白（粘液吞噬），或形成聚集体。粘液吞噬是一种正常现象，在直肠中多见（EL5 RGD），并没有诊断意义。然而，它们可能类似于其他疾病中所见的细胞，如非典型分枝杆菌感染和Whipple’s病，应进行鉴别。 嗜酸性粒细胞 正常固有层含有嗜酸性粒细胞。关于嗜酸性粒细胞正常或显著增加的标准的定义很少。目前认为评估其密度或数量的价值有限，尽管早期有文献认为有意义。正常表面上皮中也可见稀疏的嗜酸性粒细胞。 急性炎症细胞 少量上皮内中性粒细胞（例如每个活检组织2个或3个）可能与肠道准备有关（EL5 RGD）。然而，任何上皮内中性粒细胞的存在都可能是不正常的，应寻找其他的炎症证据。 隐窝结构 在垂直于粘膜切面的活检中，正常隐窝相互平行，并从表面延伸到粘膜肌层（图2A）。不标准的切面会导致隐窝变形或缩短的假象（EL5 RGD）。偶尔见到的隐窝分支可以忽视（图2C），特别是在无名沟。直肠粘膜可以见多更多的隐窝不规则和缩短，特别是在肛门直肠连接处附近。此外，距离淋巴聚集灶三个隐窝的粘膜对于评估结构并不完全可靠。 可能与肠道准备或活检相关的改变 肠道准备相关改变包括假性脂肪瘤病、稀疏的急性炎症细胞浸润、黏蛋白缺乏、表面上皮损伤、轻度出血、基底隐窝上皮细胞凋亡和水肿。 组织学异常 定义 已发表的组织学异常的定义并不全一致。表1中对一些定义进行了归纳。 结直肠活检异常标准 结直肠粘膜组织学异常主要有三个方面（如先前指南所述）。
隐窝扭曲 包括各种术语（详见表1）（图2E，F）。隐窝分支可能是最容易定义和识别的。隐窝分支可细分为垂直和水平，但较难应用（图2F）。在大多数隐窝扭曲的病例中，正常隐窝的“试管”排列方式至少部分缺失，即存在“相似性丢失”（图2e，f）。 隐窝萎缩 隐窝萎缩（图2D）包括隐窝缩短和隐窝间距变宽。它与隐窝结构的变化密切相关。但是，不建议将其包含在结构改变的分类下（EL5 RGD）。 慢性炎症与淋巴细胞聚集灶 基底部浆细胞增多和“浆细胞梯度丧失”是IBD的客观标志（图2D，F， G）（表1）。对于数量的定义尚未被广泛接受。全层粘膜的淋巴细胞增加也可以是显著的，但很难客观确认。基底部淋巴细胞聚集灶很难与正常的淋巴细胞聚集灶进行区分（图2H）。  图2（A）正常大肠粘膜从固有层的上三分之一到下三分之一，浆细胞密度下降——“浆细胞梯度。基底浆细胞稀少或缺失。还要注意，隐窝结构保存，隐窝相互平行，隐窝从腔面延伸至粘膜肌层。（B）在盲肠和升结肠中，整体固有层细胞密度高于其他部位。在这些部位可以看到基底浆细胞（箭头）， 不应该被认为是慢性炎症。（C）活检中偶尔出现的分支隐窝，如果没有任何其他异常，是可以接受的。然而，这应该促使医生寻找其他炎症的证据。（D）大肠中的不规则或绒毛状粘膜表面是异常的，并且是炎症性肠病（IBD）的有用标志。它在溃疡性结肠炎中比在克罗恩病中更常见。重度的的弥漫性隐窝萎缩和弥漫性慢性炎症在溃疡性结肠炎病例中更明显。（E）隐窝结构改变。包括隐窝分支和平行性丢失。中央隐窝显示“水平”分支（箭头）。（F）轻度隐窝变形，包括“垂直”隐窝分支。“跨粘膜”固有层慢性炎症浸润伴浆细胞梯度丧失和隐窝萎缩（轻度）的存在为IBD的诊断提供了额外的支持。（G） 如果怀疑是否存在慢性炎症，则基底部浆细胞增多（粘膜底部的浆细胞）是IBD的一个非常有用的客观标志物。一些浆细胞位于缩短的隐窝下——“隐窝底部在浆细胞池中”。其他炎症细胞也存在，但浆细胞是最容易观察到的。（H）在IBD粘膜中可以看到基底淋巴细胞聚集。它们很难与正常的淋巴聚集灶分开来。 表1一些组织学特征的定义
肉芽肿和巨细胞 有人建议肉芽肿应至少包括5个上皮样巨噬细胞（EL5 RGD）。应排除隐窝破裂所致肉芽肿（图3A）（EL4 RGC）（详见溃疡性结肠炎与克罗恩病组织学部分）。多核巨细胞（不是肉芽肿所必需）可能有助于诊断，但也可能反映了隐窝破裂。 黏蛋白耗竭 正常粘膜含有丰富的粘液，如杯状细胞中的液滴。表面上皮的粘液通常不如隐窝上皮丰富（图2A）。粘液减少可分为轻度、中度或重度，但这相对主观（图2D，F）。 潘氏细胞化生 潘氏细胞化生（图3B）可能仅在脾曲远端出现时（EL3B RGC）有意义。这可能是长期疾病的标志，而不是可靠的诊断特征。  图3（A）隐窝脓肿破坏导致的隐窝破坏性肉芽肿。隐窝破坏性肉芽肿没有诊断意义。（B）潘氏细胞化生（箭头）伴核上嗜酸性颗粒。这是一个长期溃疡性结肠炎的病例。（C）部位内和部位间的分布。回肠（最右侧）和相邻的近端的结肠活检没有炎症，而三个远端（左侧）结肠活检显示慢性炎症、隐窝变形和隐窝萎缩，这些表明在不同部位之间是连续的，并且在每个活检中是弥漫的。这符合是溃疡性结肠炎的诊断（在适当的临床表现下）。（D）活检内分布变化：CD的片状慢性炎症。注意固有层细胞的变化和非常局灶性的隐窝变形。（E）可能的感染性结肠炎。固有层上层细胞增多，但无基底浆细胞增多或浆细胞梯度丧失。感染性结肠炎的隐窝炎通常是广泛的。（F）转流性结肠直肠炎，表现为弥漫性慢性炎症和隐窝变形。无论是否有炎症性肠病（IBD）的既往史，都可以看到这种炎症性肠病（IBD）样模式，但在溃疡性结肠炎的情况下往往最为严重。（G）胶原性结肠炎。基底浆细胞和浆细胞梯度的丧失可能增加IBD的可能性，但存在增厚的上皮下胶原带、上皮退行性改变和隐窝结构保存提示正确的诊断为胶原性结肠炎。淋巴细胞性结肠炎可能存在类似的问题。（H）憩室性结肠炎，表现出类似溃疡性结肠炎的特征，包括弥漫性慢性炎症和广泛的隐窝变形。在活检诊断中，这是一种相对常见的IBD的鉴别诊断。 建议：正常和异常粘膜的组织学特征 病理学家应熟悉正常粘膜的组织学特征以及炎症性肠病（IBD）活检中遇到的异常的定义。 分布、范围和活动性 疾病分布 分布的评估 评估慢性炎症的分布和隐窝改变
还应注意急性炎症的分布。 在单个活检组织和单个活检部位内疾病分布相关的术语 “弥漫性”、“片状”和“局灶性”用于慢性炎症。弥漫性和局灶性也用于描述隐窝改变和急性炎症（尽管后者对疾病分类的价值较小）。“局灶性”和“片状”之间的界限不明确。建议的定义包括：
不同活检部位分布的术语 上述单个部位疾病分布的术语有时也用于描述不同解剖部位之间。这可能会造成混乱。替代术语“部位之间连续”、“部位之间不连续” 或“节段性”（即解剖学上不连续）较为推荐。 不同部位病变分布在未治疗疾病中的诊断价值 不同活检部位之间、同一活检部位内以及同一活检组织内的病变分布变化对于区分UC和CD非常有帮助。随着全结肠镜检查使用的增加，现在有更多的可能来观察不同部位之间病变分布。有确凿的证据表明，多点取样比有限部位取样更能准确地对IBD进行分类（EL1B RGA）。
分析部位间的分布有助于将IBD与其他一些结肠炎区分开来，例如，憩室性结肠炎（通常局限于乙状结肠）、感染性结肠炎（可能累及所有部位，因病原体不同而不同）和缺血性结肠炎（通常局灶，多位于脾曲）。 表2溃疡性结肠炎的不连续变化
例外：UC中的不连续病变 虽然UC在不同解剖部位之间通常是连续的，但也有各种例外（表2）。
疾病的范围 IBD的范围主要通过内窥镜确定。UC的病变范围有助于预测异型增生的风险，CD的范围更难确定。组织学范围并不总是与内窥镜范围相关，但其记录可能对临床医生有用。 活动性 IBD活检中的炎症可分为慢性、活动性慢性和活动性（急性）。组织学上的活动性包括隐窝炎、隐窝脓肿、表面上皮内中性粒细胞、糜烂或溃疡。炎症性肠病（IBD）固有层可见中性粒细胞，但通常不被认为是组织学活动性的标准。目前尚无广泛认可的炎症性肠病（IBD）组织学活动性分级方案，已提出的几种方案会在本文后面的“炎症性肠病活检报告方案（PAID）”一节中列出。 活动性的评估通常基于内窥镜检查。组织学评估活动性的价值尚不确定，并且尚未与内窥镜评估活动性的价值进行比较。然而，越来越多的人建议使用它来帮助患者进行癌症筛查的风险分级，并评估治疗后的缓解情况。内窥镜活动性评估和组织学活动性之间的比较可能受到取样误差的限制。 建议：分布、范围和活动性
未完待续 …… 原文链接： http://assistant./service/cltiq16z7x 翻译丨苏晓路（兰州大学附属二院） 校对 | 顾倩如 钟婷婷 审核 | 毛 洁 姜支农  |
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