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个人观点表述：
前言：肺癌的手术治疗在很长一段时间内标准的术式都是“解剖性肺叶切除加淋巴结清扫术”。但随着近十多年来CT普及后检查发现的早期肺癌增多，这一手术方式越来越跟不上临床实践的需求，真正只需楔形切除而被“正确”切除肺叶的病例不计其数！在十多年前，原位癌，甚至不典型增生都被“规范”的切除肺叶并清扫淋巴结，大家都不觉得有何不妥，包括我们在初期也是按肺癌指南这样干的。但当临床发现的肺结节越来越多、多原发癌越来越多，而这其中很多的早期肺癌，即使是浸润性腺癌也是清扫的淋巴结均阴性，更不用说微浸润性腺癌或原位癌了，仍死守标准的肺叶切除术显然就是事实上的过度治疗。这期间大量临床研究探索涌现，其中最为引人注目的就是JCOG系列研究。她从影像判断非浸润性癌的符合性、不同大小或实性占比亚肺叶切除与肺叶切除效果的相似性等方面给了大家非常有力的证据。以致最新的指南与共识已经将部分早期肺癌的肺段切除提高到与肺叶切除一样的1A类证据级别，也将部分早期肺癌的楔形切除提高到2类证据级别。近日出台的国内专家共识已经将不大于2厘米的早期肺癌达成楔形切除的一致意见。但留给我们思考的仍有：不大于2厘米实性占比超过25%的能不能楔形切除以及超过2厘米的浸润性腺癌到底是不是一定要肺叶切除或肺段切除？如果其实也并非必需，那么将能有更多早期肺癌的患者可免于肺段或肺叶切除。 （一）肺叶切除作为标准术式的确立
但毕竟过去的时间太久了，而且当时入组的是1982年，小于等于3厘米的早期肺癌。那是50年前的事了！那时候的CT清晰度如何？那时候有没有磨玻璃结节？那时候发现的肺癌多已经是晚期，偶然发现的早期的，也是实性病灶的呀。随访胸部CT的普及以及应用增多，清晰度越来越高，近十多年来大量检出的早期肺癌，虽然病理上也是肺癌，但病期上、生物学行为上应该与上世纪80年代是有巨大差别的！用那时候的研究结论指导现在的治疗，显然有些不合时宜。 (二）JCOG系列研究解决的问题 研究1：JCOG0201: 意义：直接导致了一定程度绕开术中冰冻切片决定手术，而是从影像学判断肿瘤侵袭性（恶性程度高低），影响手术方式改变，进行撼动早期肺癌肺叶切除的相关研究。 对象：对于≤2 cm且实性肿瘤比率(CTR)≤0.25的肿瘤，诊断非侵袭性腺癌特异性的估计为98.7%。因此，JCOG肺癌研究小组将这种放射学表现定义为影像学非侵袭性肺癌。 结果：研究表明影像学特征可较为准确预测非浸润性腺癌，且当肿瘤小于等于3厘米、CTR小于等于0.5时，预后良好，可能可从亚肺叶切除中获益；而实性结节则预后差于混合磨玻璃结节。 表明：影像能判断非侵袭性肺癌，可靠性在98.7%。 研究2：JCOG0804： 意义：在2厘米以内，CTR小于等于0.25的肺结节中确立亚肺叶切除的重要地位。 对象：薄层CT最大肿瘤直径≤2.0cm且CTR≤0.25的肺癌患者。该研究中楔形切除占8成，除非遇到明显异常淋巴结，楔形切除术不要求必须做淋巴结活检。 结果：研究表明对于小于或等于2厘米，CTR小于等于0.25的患者，切缘保证阴性情况下，近100%的5年无复发生存率。所以对此类病粉推荐亚肺叶切除作为首选术式（包括楔形切除与肺段切除）。 表明：不大于2厘米，实性成分占比不大于25%的早期肺癌，可以选择楔形切除。 研究3：JCOG0802： 意义：在2厘米以内，CTR大于0.5的肺结节中确立肺段切除的地位。 对象：入组CTR＞0.5（非惰性实性为主肺肿瘤），直径≤2cm的IA期（7th TNM）NSCLC 结果：研究表明中位随访时间为7.3年（根据实际治疗模式或根据研究方案也类似）：5-yOS，肺叶vs肺段为91.1% vs 94.3% ；5-y RFS，肺叶 vs 肺段为87.9% vs 88.0% 结论：肺段切除术组患者总生存优于肺叶切除术组；而两组无复发生存率无明显差异。 表明：不大于2厘米，即便实性成分大于50%，仍可选择肺段切除。 其他信息：入组病人肺段组529人，肺叶组576人，1036人淋巴结阴性，33人N1，32人N2。还有R1切除3人，R2切除2人。如果我们统计有淋巴结转移的人数占所有R0切除中的比例，就会发现淋巴结转移率是约为6%。而入组病人中553人不全实性结节。我不知道这些病人的病理亚型组成如何、淋巴结有转移的病理亚型如何、淋巴结有转移的是不是都是实性结节当中的，还是混合磨玻璃结节的病例中也有的，如果有，这个比例是多少？但我们根据其他相关研究以及临床数据来看，含磨玻璃成分的早期肺癌淋巴结转移率肯定大大低于这组病人中的6%。另外的关键是：如果有了淋巴结转移，那么必应标准肺叶切除加淋巴结清扫才是妥当的。而若事实上没有淋巴结转移，那么此肺段切除与楔形切除在治疗效果上又有什么区别呢？我的意思是：入组这些病人中其实绝大部分只需楔形切除。主要是我们如何来筛选出这些只需楔形切除的病例。 （三）早期浸润性腺癌手术切除效果非常好的相关研究举例 1、CALGB140503研究：
  这是一项比较肺叶切除和亚肺叶切除治疗早期外周型非小细胞肺癌的多中心、非劣势的Ⅲ期临床试验，该研究纳入2007年6月至2017年3月的临床分期为T1aN0且术中确认淋巴结阴性并接受亚肺叶切除或肺叶切除的697名非小细胞肺癌患者。最后的结论是：对于肿瘤直径小于或等于2 cm且经病理证实为肺门和纵隔淋巴结阴性的T1aN0M0周围型非小细胞肺癌患者，亚肺叶切除术的生存率不亚于肺叶切除术。无论是解剖肺段切除还是楔形切除，亚肺叶切除都是一种有效的非小细胞肺癌治疗方法。 表明：不大于2厘米且淋巴结为阴性的早期非小细胞肺癌可以考虑楔形切除，没有考虑实性占比的问题。当然关键是要确定淋巴结阴性，否则就是伪早期。 2、韩国Gangnam Severance医院资料：
表明：病理证实为1期的肺腺癌患者，高分化患者的5年无复发生存率和5年总生存均达95.3%。 3、上海市肺科医院2022年相关研究： 表明：接受手术治疗的1期肺腺癌，淋巴结转移率在高分化组中只有2.7%，5年无复发生存92.8%；5年总生存高分化组95.7%。 其他想法：如果术中病理提示是高分化的浸润性腺癌，术前相关检查，或包括PET-CT评估未见明显淋巴结或远处转移，那么当事实上也没有转移的时候，楔形切除的效果并不会亚于肺叶或肺段切除，我们有没有必要为了这只有2.7%的概率切肺叶并系列性清扫淋巴结？何况若术前进行过PET检查除外转移的话，比例应该更低于2.7%的。 4、LUNG CANCER上的一篇文章：
表明：高分化群体中5年无复发生存率100%，5年总生存率100%。 5、I-ELCAP研究：
表明：只要含磨玻璃成分，20年肺癌特异性生存率居然均达到100%（纯磨玻璃是可以的，但包括混合磨玻璃结节，而且不谈磨玻璃占比的话，这个结果我持怀疑态度）。 这些研究都或多或少表明早期肺癌手术治疗的非常好的效果。而且高分化的话，淋巴结转移率低，5年生存率高。这样的结果再来按照浸润性腺癌就行肺叶切除加淋巴结清扫显然在事实上可能会存在过度。 （四）指南对于早期肺癌亚肺叶切除的意见 中华医学会2022年版的肺癌临床指南关于手术治疗的描述（摘选）：（1）原则：完整彻底切除是保证手术根治性、分期准确性、加强局控和长期生存的关键。（2）手术方式：目前早期肺癌的标准术式仍解剖性肺切除仍是标准术式（1类推荐证据）。亚肺叶切除：①解剖性肺段切除：目前意向性肺段切除可适用于以下情况(1类推荐证据)：（a）患者功能状况无法耐受肺叶切除；（b）肿瘤长径≤2 cm的周围型小结节，同时具备以下条件之一：GGO成分（亦即IASLC第八版分期为T1a～T1b）；长期随访肿瘤倍增时间≥400 d。②楔形切除：意向性楔形切除可作为以下情况首选推荐(2B类推荐证据)：(a)长径≤2 cm的周围型小结节，且具备以下条件之一：实密成分≤0.5 cm；术中冰冻病理为：非浸润性肺癌（AAH、AIS或MIA）。 表明：不大于2厘米肺癌，含GGO成分或倍增时间大于等于400天的可以肺段切除（同样的疑问仍是能肺段切除，为什么不能楔形切除？它们的区别当切缘阴性时，只在于能不能取到第12组淋巴结送病理检查，而若12组淋巴结阳性，本也已经不能只切肺段）。而实性成分不大于0.5厘米或非侵袭性肺癌时则已经推荐可楔形切除。 （五）中国不大于2厘米肺癌楔形切除专家共识意见
共识首先承认之前的研究存在缺陷，包括入组病例、器械、手术技术以及分层分析方面的因素，从而得出不是非常精确的结论，导致很长时间以内，认为亚肺叶切除是一种妥协性的手术方式。文章中也说，现在筛查出的大量不大于2厘米的含磨玻璃成分的肺部结节，相当一部分是早期惰性肺癌。正是它们的生物学行为不同于传统肺癌，才有了亚肺叶切除能取得不劣于肺叶切除的这些研究结果。出台共识的最主要依据也是JCOG系列研究以及WJOG4507L等研究。总体意见是：此类结节更适合肺楔形切除术。但目前临床的最主要问题是缺少统一的手术标准及规范，所以迫切需要同质化。这也是出台共识的最主要目的。
重要：小于2厘米且实性占比不大于25%的混合型GGO或纯GGO可选择楔形切除！共识摒弃了术后病理类型的界定，而是以影像学特征来判断哪些病例可以选择楔形切除。 （六）早期肺癌的楔形切除加淋巴结采样是一个非常值得推广的手术方式 综合以上相关内容，我们可以得出的结论是： 1、非侵袭性肺癌能从影像上判断出来，准确性达98.7%。临床上选择亚肺切除的也基本上是判断非侵袭性的，如果已经实性占比高考虑恶性程度大，或随访生长倍增时间短、PET检查淋巴结有异常摄取，也不会选择亚肺叶切除。 2、腺瘤肺不典型增生、原位癌以及微浸润性腺癌等非侵袭性肺癌首选是楔形切除，并能获得100%治愈。 3、浸润性腺癌中，如果不大于2厘米，实性占比不超过25%的，楔形切除也是首选，而且不需要考虑一定进行淋巴结采样或清扫。 4、高分化癌群体中5年无复发生存率100%，5年总生存率100%。只要含磨玻璃成分，20年肺癌特异性生存率有文献报导可达到100%。 5、1期肺腺癌，淋巴结转移率在高分化组中只有2.7%，若术前完善PET检查提示无淋巴结转移，此比例应该更低。而当淋巴结事实上阴性时，楔形切除或肺段切除或肺叶切除的效果不应该有区别。也就是说我们要不要因这不足2%的概率而放弃楔形切除选择肺叶切除，以证实确实没有淋巴结转移，这是否划算？ 6、我们如果能做到的最好状态是：所有事实上没有淋巴结转移的病例，当位置能楔形切除时均只行楔形切除！肺段切除的好处只在于第12组淋巴结术中发现有转移，那么进一步切肺叶并清扫淋巴结以行根治术。否则，肺段切除的价值等同于楔形切除。但这样的比例有多少？如果术前在实性占比高，或风险较大的病人中先做PET筛选，这个比例则会更低，是否能接近千分之一，或者接近于零？ 7、个人想法：在综合术前CT资料、PET结果、随访进展情况等所有相关检查资料后（1）若考虑风险低，含磨玻璃成分或术中快速高分化癌的，可直接只做楔形切除；（2）若中分化不含高危亚型、肿瘤较小、PET淋巴结阴性情况下，可考虑楔形切除加肺门纵隔淋巴结清扫或采样，这样遗漏的只是第11组与第12组淋巴结情况，但有PET阴性的前提下，事实阳性的比例应该并不高；（3）若低分化癌，或中分化含高危因素，或术前检查示存在淋巴结肿大或怀疑存在转移，或PET并不表明阴性的，考虑肺叶切除加淋巴结清扫。 感悟： 在肺结节检出率居高不下、多原发癌越来越多的情况下，权衡肺叶切除与楔形切除可能带来的效益与可能存在的风险进行权衡，如何维护更好的肺功能，以及如何为此后可能再检出早期肺癌留下更大治疗的余地是我们应该考虑的问题。极低概率的不良后果要与标准肺叶切除带来的不利进行取舍。我希望的是下面这种情况尽量少：早期肺癌切了肺叶，扫了大量的淋巴结，但都是阴性的！ 在综合各方评估的情况下，楔形切除（或加淋巴结采样）是一个非常值得推荐的早期肺癌手术方式。 |
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