【DCR专区 | 住院医师角】缺血性结肠炎的诊断和治疗

DCR中文版编者按

缺血性结肠炎有大量潜在病因，患者往往有多重伴发病。液体复苏、肠道休息、抗生素以预防菌群易位、选择性抗凝都是保守治疗的选项。结肠坏死和穿孔是急诊手术指征；与其他结直肠急诊手术一样，造口/重建等选择取决于血流动力学稳定性、伴发病、结肠活性和后续手术计划。

翻译：徐海霞 南京中医药大学附属医院

审校：陈致奋 福建医科大学附属协和医院

  病例摘要  

女性，45岁，既往有冠心病（左心室射血分数为40%）、外周动脉疾病和吸食可卡因史。最近该患者因吸食可卡因后出现胸痛和气短，并于急诊就诊。通过心电图和实验室检查确诊为非ST段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction ，NSTEMI）。入院后12小时患者自述腹痛增加，并有数次排血便，但血流动力学稳定。考虑患者最近出现腹痛及血便，我们完善腹盆腔CT，结果显示右半结肠系膜脂肪模糊和肠壁增厚，提示缺血性结肠炎（图1），有手术指征。患者心动过速（104次/分），血压稳定。查体：腹软，无膨隆。右下腹压痛，无反跳痛及肌紧张。直肠指检提示直肠壶腹部有血迹。目前考虑升结肠缺血性结肠炎，完善肠镜检查发现盲肠黏膜坏死、升结肠黏膜充血水肿，与黏膜正常的横结肠有明显界限。最终我们对患者进行开放的右半结肠切除术和回肠端式造口术。术中见右半结肠和盲肠显著坏死（图2）。由于患者近期吸食可卡因、新发NSTEMI和严重心脏病史，这些可能影响吻合口血供，故未进行一期吻合。术后无并发症，术后第四天患者完善心脏检查后出院，院外恢复可。

图1. CT 扫描提示系膜脂肪模糊和右半结肠肠壁增厚。

图2. 右半结肠，术中标本。

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       临床问题

• 外科医生何时应怀疑缺血性结肠炎？

• 缺血性结肠炎的诊断方法包括哪些？

• 外科医生治疗缺血性结肠炎有哪些选择？

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       背景

缺血性结肠炎是由于结肠缺血导致结肠短暂或永久的缺血性损伤。缺血性结肠炎好发于脾曲的Griffith点和直乙交界的Sudeck点。结肠动脉血供来自肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）和肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）。SMA及其分支支配右半结肠和近端2/3横结肠。IMA及其分支支配远端1/3横结肠、降结肠、乙状结肠和上1/3直肠。直肠中动脉和直肠下动脉来自髂内动脉，支配中下2/3直肠。Riolan弓和Drummond边缘动脉是沟通SMA和IMA的侧支循环¹。

缺血性结肠炎的危险因素包括了影响血液流速的因素，如潜在血管疾病形成的栓子、房颤或高凝状态导致的血栓，或因心力衰竭、应用可卡因或败血症导致血液流速降低而形成的血栓。缺血性肠炎的病因见表1。

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 临床表现与诊断

缺血性结肠炎根据缺血严重程度进而出现系列症状群。轻症常表现为腹痛和血便，通常在不进行干预的情况下自行缓解。部分患者还会出现恶心、呕吐、发热或里急后重。查体出现异常疼痛时应当怀疑缺血性结肠炎。由于以上症状均不具有特异性，因此外科医生在缺血性结肠炎好发的情况下必需高度怀疑并诊断。如果病情进展，则出现结肠坏死，患者的症状会更严重，如严重的腹痛、腹膜炎、休克或影像学提示门静脉积气、肠壁积气，此时则需要急诊探查。此外，缺血性结肠炎可呈慢性病变，主要包括反复发作的轻微症状和狭窄的受累结肠²。

由于缺血性结肠炎缺乏影像学特征，因此该病的诊断具有挑战性。腹盆腔增强CT可显示结肠肠壁增厚、结肠周围脂肪组织条带征、结肠周围积液和拇纹征。若怀疑急性或慢性动脉血管闭塞，CT血管造影有助于诊断血栓性疾病，进而明确缺血性结肠炎的病因。更多相关的证据如CT扫描发现门静脉积气或肠壁积气，通常提示疾病处于进展期。也许，确诊缺血性结肠炎的最佳方法是内镜检查，即进行乙状结肠软镜检查或结肠镜检查，因为这可直接观察结肠粘膜。内镜检查提示缺血肠管和正常肠管分界清楚。轻症可见黏膜水肿、瘀点和溃疡。粘膜单条溃疡带征虽罕见，却是本病的特征，被定义为沿结肠纵轴的线性溃疡区域。不应在坏死区进行活检，因为穿孔风险极高，但应在其他部位活检进行鉴别诊断，如炎症性肠病、感染性疾病或放射性肠炎。组织学的常见特征是粘膜水肿和隐窝破裂。特异性表现是发现肠壁梗死及鬼影细胞，但较为罕见。 

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 治疗

缺血性结肠炎的治疗分为非手术和手术。

非手术

轻中度的缺血性结肠炎疑诊患者，首先应用静脉补液治疗和肠道休息。由于这些患者可能发生肠道菌群易位，因此也应开始经验性应用覆盖肠道菌群的抗生素治疗⁴。根据病因，可以直接开始治疗导致缺血的原因。对于继发于动脉或静脉血栓栓塞症的缺血性结肠炎患者，应开始抗凝治疗。通常不需要放置鼻胃管，除非病人出现明显的恶心和呕吐。对于低压患者，应补充血容量，并改善血流动力学。

手术

伴有腹膜炎、门静脉积气、肠壁积气或药物难治型患者，应进行手术干预。根据疾病的严重程度和患者的临床状况决定手术入路方式。临床表现较轻的患者可以尝试腹腔镜或机器人辅助入路。而出现休克、穿孔或腹膜炎的患者可能需要开放入路。在决定是否进行一期吻合或造口时，我们应考虑患者的临床状况、伴发病、腹部污染程度和剩余肠管的健康状况。如果无法确定结肠的活性，可选择暂时性关闭腹腔后进行液体复苏，并在24小时内返回手术室。有的外科医生利用吲哚菁绿来判断肠道和吻合口的血供⁵。部分病例可以尝试肠管切除一期吻合联合近端粪便转流。然而当遇到病情不稳定的急性缺血性结肠炎的患者时，切除病变肠管后不进行一期吻合并行近端结肠造口是安全的选择。

缺血性结肠炎的并发症和后遗症

大多数患者在治疗后48小时内有显著改善。然而，约有20%~25%的患者会出现术后并发症。最常见并发症的包括手术部位感染、出血、肺炎、器官衰竭、再手术和死亡。预测出现并发症的因素包括发病于右半结肠、腹膜炎、休克或低血压（<90 mmHg）、男性、心动过速和无直肠出血⁶。

发生缺血性结肠炎的病人的死亡率可能很高。一项美国国家外科质量改善项目（National Surgical Quality Improvement Project，NSQIP）的研究回顾性分析了4548例因缺血性结肠炎行急诊结肠切除术的患者，30天死亡率为25.3%。与较高死亡率相关的术前危险因素包括呼吸困难、年老、多种合并症、急性肾衰竭、功能状态、呼吸机依赖、慢性阻塞性肺病、腹水、充血性心力衰竭加重、高血压、透析维持、癌症、开放切口、长期应用类固醇激素、体重减轻>10%、术前72小时内输血、感染性休克和住院至手术的时间⁷。

结肠狭窄是缺血性结肠炎的后遗症。在结肠特定区域反复发作或发病更为隐匿的患者更易发生结肠狭窄。然而，继发于慢性缺血性结肠炎的结肠狭窄实际发生率很难确定。因为缺乏这类患者发生缺血性结肠炎的确定性证据，所以很难确定两者之间的相关性。一些研究指出，这种相关性在缺血性结肠炎症状更明显和反复发作后发展为结肠狭窄的患者中更为显著^8,9。结肠狭窄需要进行广泛的鉴别诊断，外科医生应排除结肠狭窄的其他常见病因如炎症性肠病或结肠癌。

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评估和治疗流程

滑动阅读参考文献

1. Cameron JL, Cameron AM, Solsky I, Narang R. Management of ischemic colitis. In: Current surgical therapy. Philadelphia, PA: Elsevier, Inc.; 2020. p. 190–6.

2. Gandhi SK, Hanson MM, Vernava AM, Kaminski DL, Longo WE. Ischemic colitis. Dis Colon Rectum. 1996;39:88–100.

3. Theodoropoulou A, Koutroubakis IE. Ischemic colitis: clinical practice in diagnosis and treatment. World J Gastroenterol. 2008;14:7302–7308. 10.3748/wjg.14.7302

4. Brandt LJ, Boley SJ. Colonic ischemia. Surg Clin North Am. 1992;72:203–229.

5. Neddermeyer M, Kanngießer V, Maurer E, Bartsch DK. Indocyanine green near-infrared fluoroangiography is a useful tool in reducing the risk of anastomotic leakage following left colectomy. Front Surg. 2022;9:850256. 10.3389/fsurg.2022.850256

6. Sun D, Wang C, Yang L, Liu M, Chen F. The predictors of the severity of ischaemic colitis: a systematic review of 2823 patients from 22 studies. Colorectal Dis. 2016;18:949–958. 10.1111/codi.13389

7. Tseng J, Loper B, Jain M, Lewis AV, Margulies DR, Alban RF. Predictive factors of mortality after colectomy in ischemic colitis: an ACS-NSQIP database study. Trauma Surg Acute Care Open. 2017;2:e000126. 10.1136/tsaco-2017-000126

8. Mehmood F, Khalid A, Mahmood S. Colonic stricture secondary to recurrent ischemic colitis. Cureus. 2021;13:e15478. 10.7759/cureus.15478

9. Kim JS, Kim HJ, Hong SM, et al. Post-ischemic bowel stricture: CT features in eight cases. Korean J Radiol. 2017;18:936–945. 10.3348/kjr.2017.18.6.936

翻译：姚一博 上海中医药大学附属龙华医院

审校：陈致奋 福建医科大学附属协和医院

虽然缺血性结肠炎是一个非常具体的问题（结肠血供不足），但正如Oro医生文章中的表格所述一样，该病存在有大量潜在病因。作为临床医生，我们必须时刻警惕缺血，因为缺血的临床表现可能与病因一样多种多样；从轻度缺血的患者（感觉模糊的腹痛和少量便血）到危重的状况（比如典型的主动脉手术后早期便血和腹膜炎患者）。首先，我们工作是仔细检查相关的体征和症状（警惕那些看似重要但具有误导性的线索），以及任何有价值的实验室或影像学检查。在我会诊这类患者之前，患者通常已经进行了CT扫描（通常表现出炎症变化）。对于没有明确急诊手术指征的患者，结肠镜检查评估是基础，通常用于评估缺血的严重程度并确定是否存在坏死。

治疗方案取决于患者的整体状况和缺血的严重程度，同时也要考虑潜在的病因和既往存在的伴发病。治疗措施的复杂程度会随着疾病发展而变化的，可以仅是支持治疗，也可能是急诊手术。对于没有结肠坏死或穿孔（即轻度至中度缺血）的患者，我首先选择对其进行液体复苏、肠道休息，并在结肠功能恢复期间纠正任何潜在原因。我经常会使用抗生素治疗，用以预防与细菌易位有关的感染。根据病情纠正贫血，并对血栓栓塞性疾病患者使用抗凝治疗。一般来说，患者病情在接下来的几天里会逐渐稳定地好转。

对于结肠坏死（或穿孔）患者，需要紧急手术。手术包括切除坏死和缺血的结肠肠管。切除后，必须仔细考虑是行造口还是进行吻合（伴或不伴粪便转流）。对于病情稳定且没有进一步缺血风险的高选择性患者，我会考虑一期吻合。不可否认，这是一个相当小的患者群体，因为许多结肠缺血的患者有多种伴发病，而我带去手术室的大多数患者在手术时都是病情严重和/或血流动力学不稳定的。事实上，缺血性结肠炎手术的并发症发生率和死亡率相对较高。因此，最安全的选择通常是造口，这样可以给患者时间来康复，而后再考虑肠管吻合重建。

对于接受内科治疗的患者，完全康复是有希望的，尽管如此，我会时刻关注缺血的潜在后遗症，特别是结肠狭窄。这些狭窄可以立即或延迟发生。一些肠道狭窄的患者并没有特定的结肠缺血病史，但通过仔细询问病史，可以发现一些可疑的症状，提示患者曾经患有慢性或反复发作的结肠缺血。治疗狭窄通常需要手术，如果用于吻合的结肠两端是健康的且血供良好，且吻合口无张力，我相信一期吻合是安全的。