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越婢汤是金匮要略里治疗风水但没有表虚症状的一个重要方剂，常用于治疗慢性肾炎水肿病。关于风水水肿证的病理及治疗原则，上文已经做了专门解析，本文就越婢汤的具体应用及方剂特色再作以解析。
越婢汤的适应症
越婢汤方：麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 甘草二两 大枣十五枚上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚炮。两。 我们来先从原文来逐字逐句进行解析其本愿的应用。 一是风水恶风。首先就说明是这是风水病的范畴，水湿停于毛孔，所风邪伤於肌腠，卫阳不固，所以恶风。既然是风水，那么有可能就有脉浮而兼洪，或者面目浮肿，眼下如卧蚕，或者颈脉动等都是有可能的。这里有恶风，但没有汗出，说明没有防己黄芪汤证那么严重的表虚证。反倒是风邪水气都充斥肌表，所以才很修园说属于表实证，就是在表的邪气充实的意思。 二是一身悉肿：其水邪停滞於经络肌腠，痹阻卫外之气，淤热在皮肤，所以一身悉肿，就是全身都肿，可见属于外风很大，卫气很强，表热也很重的状态，不然也不会用麻黄开皮毛，用石膏泄热。 三是脉浮而不渴：脉浮，乃风邪在表。不渴，说明胃府无热，热在皮肤。 四是续自汗出：邪气郁滞作热，内蒸於机体，外疏於体表，故续自汗出。这个续自汗出的续字，是什么意思？就是连续不断的自汗，但陈修园却说，续自汗出是原本无汗但患风水病后不断出汗的意思。即便是不动他也是汗流不止。一般遇到自汗出的情形，有可能是阳明证，阳明白虎汤证就有大渴大热大汗的症状，但此处他特别说明不渴，可见不是阳明证。 四是无大热：无大热在伤寒论的麻黄杏仁甘草汤证也有“无大热，汗出而喘”的表述，那么这个无大热，值得是身外摸着并没有明显的高热症状，上面又排除了阳明里热，所以这种热，就属于风邪郁滞水气在皮肤，欲泄而未泄之热。 方剂分析 所以，从以上表述看，越婢汤证才属于风水证的代表治疗方剂，其突出症状是“脉浮，但身不重，恶风但不恶寒，一身悉肿，不渴但自汗出，”，而防己黄芪汤属于表虚水湿积于肌肉，并且水气偏重于腰以下的方剂。 一身悉肿说明风多卫气也强热亦多，且属急风，所以用麻黄开皮毛加利尿，用石膏清热，生姜大枣炙甘草安中养正，补充津液。 本方麻杏石甘汤方的比较：麻杏石甘汤方的组成是，麻黄，杏仁、石膏、甘草；本汤方的组成是，麻杏石甘汤方去杏仁，加生姜、大枣。由於两汤方之药味组成不尽相同，所以它们的主治证候和功用也不相同，麻杏石甘汤方的主治证候是表邪化热、内遏於肺证，以发热、喘急、口渴、苔黄。脉数为主，其功用具有辛凉宣泄、清肺平喘；而本汤方的主治证候是风水表证，以发热、汗出、恶风、一身悉肿、脉浮为主，其功用具有宣肺泄热、利水消肿。 本方与防己黄芪汤证的比较：本方证与防己黄芪汤证，其共同点都具有脉浮、恶风、汗出证。但是，防己黄芪汤证是以身重、腰以下肿为特点，而本方证是以一身悉肿为特点；防己黄芪汤证之汗出，是由於表虚不固引起的，而本方证之汗出，是由於内热熏蒸引起的；防己黄芪汤意在益气扶表利水，而本方意在发汗利水清热。 临证应用解析 1、肾炎水肿：男，65岁，慢性肾炎尿蛋白波动在(+)~(+++)，无奈要求服中药治疗。问诊：颜面皆肿，皮肤灰黑，腹部大，食欲较差，小便量少，汗出不恶寒，舌苔白腻，脉沉细。 此属水饮内停，外邪郁表，郁久化热，与越婢汤方：麻黄12g，生姜10g，大枣4枚，炙甘草6g，生石膏45g。 上药服2剂，小便即增多，喜进饮食，继服20余剂，浮肿、腹水消，尿蛋白(-)，病愈出院。（胡希恕医案） 按：此案病人表现为不欲饮食、且汗出，显然风弱而内热较重，所以重用石膏清胃热，而调减了石膏的用药比例。因为在越婢汤的原方，麻黄的用量比较大，而此处仅有面目浮肿，且汗出补恶寒，显然虽属于风邪但表证已轻，所以也轻用麻黄。 2、头面红肿发痒。某，女，38岁，在理发店染发后，隔天清晨醒来，突然眼睛无法睁开，头皮发红，头面肿亮，头面局等等部瘙痒，如虫行皮下，身冷，口干口渴，心烦不适，舌红苔薄，脉浮而数。 处方：麻黄18克，石膏40克，甘草6克，银花15克，连翘15克，生姜3片，大枣15枚，薄荷6克，防风12克。2剂，水煎服。患者2剂药服下后，颜面浮肿尽清，余症皆消除。 按：此案恶寒为病 在表，口渴口干，心烦脉浮数为郁热在里，头面部瘙痒如虫行皮中，可知水气在皮肤中，所以在用越婢汤的基础上，加连翘金银花薄荷防风辛凉解表散风除痒。 3、全身浮肿。陆某，49岁，非常怕冷，夏季穿着棉袄，头面周身悉肿，眼睛肿的睁不开，腹部膨大入瓮，肤色光亮，恶风发热无汗，口微渴，饮食差，小便少，咳嗽痰多，气逆喘促，睡觉躺都躺不下去，只能靠墙而坐。 前医多次用加减五皮饮治疗，病情恶化。这明显属风水重症，《金匮》辨水肿证之脉，谓风水脉浮，此病寸口脉位肿的无法辨脉，根据其主诉及临床表现，属风水重症，用越婢汤加味：麻黄18克，生石膏15克，生甘草6克，滑石12克(分二次送服)，生姜4片，大枣12枚(擘)。 嘱服后厚覆取汗，服后约一小时许，周身皆得透汗，三更内衣，小便亦多，气机渐和，寒热消失，身肿腹胀随消十之八。（顾处真医案） 按：此案一身悉肿，恶风无汗，腹部膨大入瓮，肤色光亮，明显属于越婢汤证，咳嗽痰多，气逆喘促，又似乎是内有痰饮，尤其是夏季穿着棉袄非常怕冷，非常像寒证。但因为有全身浮肿，恶风，可以判断为风水。其之所以怕冷，显然属于阳热痹于内之假寒；口微渴，显然病未入阳明而区别于白虎汤证；不见烦躁则区别于大青龙汤。所以虽然有气逆喘促，但此处的恶寒及咳嗽痰多又区别于麻黄杏仁甘草石膏汤。所以结合风水证“风强卫强热多”的特点，可见水气郁热在里，所以内生水饮，逆上入肺而喘逆咳嗽。所以用越婢汤，因为恶寒重，所以轻用石膏以增强发汗之里，但又用滑石内以从小便泄气水。真可谓奇思妙手。 4、假越婢汤案。秦某，男，12岁。一月前被雨淋后，致两膝作痛，步履困难，上肢肘、腕关节游走窜痛，发热，汗出不解。体温39.2℃。查抗溶血性链球菌素“O"750~，红细胞沉降率96mm／h。舌苔白，脉浮数。 四诊合参（辨证因素并不齐备），此为热痹（并未痹热在里，外部的发热不属于热痹），治当清热宣痹。越婢汤加减：麻黄6克，石膏60克，甘草5克，桂枝6克，知母12克，苍术、黄柏、牛膝、赤芍各10克，川、草乌各3克。每日2剂。 服8剂后，体温降至38℃，疼痛减轻，再服3剂(每日一剂)，体温降至37．5℃，关节疼痛仍然。 改用桂枝芍药知母汤加桑枝、秦艽、青蒿等，调治十余日，关节疼痛控制，低热已除而出院。(辽宁中医杂志) 按：此证虽在原案名为越婢汤加减，但其实从病机看，早已超越了风水病的范畴，属于风湿痹症。一是全身游走性疼痛，显然属于行痹为风；二是发高热且汗出，脉浮数，显然需要桂枝汤系方剂发汗利小便去风湿；三是此案不辨渴与不渴，不辨大便溏泄，辨证因素并不齐全，达不到四诊合参的标准，所以用药杂沓，所以本案用所谓的“越婢汤”加减，仅仅起到了重用60克石膏的清热作用，所以温度降至37.5。四是后来所用方剂桂枝芍药知母汤也并不合病，桂枝汤为历节症，关节疼而有红肿，所以用之后并未好转，只是疼痛控制（显然还有疼痛），低热已除，。其实这从一开始，明显属于桂枝附子汤加生石膏证更为合辙。
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