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挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位长时间受到挤压，出现的以肢体肿胀、坏死，高钾血症，肌红蛋白尿以及急性肾损伤为特点的临床综合症。挤压综合征的核心环节是横纹肌溶解，引发肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中，导致有效循环血容量减少、电解质紊乱、急性肾衰竭及多器官功能不全等一系列并发症。挤压综合征见于30%-50%的创伤性横纹肌溶解病例中，常见于灾难性地震之后。
创伤性横纹肌溶解最典型的局部表现是肌肉肿胀导致的骨筋膜室综合征。患者存在受累肢体的严重疼痛、无力、感觉异常、轻瘫或瘫痪和颜色苍白。骨筋膜室内压很高时远端脉搏可能消失，虽然即使能触及远端脉搏，也可能存在骨筋膜室内压升高。创伤性横纹肌溶解患者还可能存在穿入伤或钝挫伤体征，后者更为常见。部分横纹肌溶解患者在相当长的时间里都不能移动或陷入昏迷。因此，可能会观察到缺乏液体摄入加上液体持续丢失导致的低血容量。这一点在挤压伤所致横纹肌溶解的患者中尤其重要，因其可能已经数小时至数天不能移动。此外，这类患者中肌肉损伤部位的第三间隙形成(骨筋膜室综合征)会显著加重低血容量。后一种现象通常只在创伤肌肉再灌注引起解压后才会发生。血红素诱导性肾小管坏死的特征性表现是尿液变色。肌红蛋白的大量释放可导致红色或棕色(或甚至黑色)尿，除非GFR低导致色素排泄受限、预防性补液导致尿液极度稀释或肌红蛋白通过网状内皮系统从血浆清除。尿液分析也显示色素性颗粒管型。肾功能不全的严重程度差异很大，轻则血清肌酐浓度轻微升高，重则表现为需要立即血液透析的少尿型AKI。导致这种差异的原因有肌肉损伤严重程度不同以及有无容量不足和/或其他基础共存疾病(尤其是脓毒症)。血红素诱导性肾小管坏死所致的AKI通常以最初少尿、随后出现多尿为特征，多尿期通常于初始事件后的1-3周内出现。部分病例的病程中可能无少尿期。挤压综合征的其他全身性表现可能包括：脓毒症、急性呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血、出血、心力衰竭、心律失常和心理创伤等等。横纹肌溶解相关AKI的特征性生化异常包括高钾血症(可能危及生命)、高磷血症、低钙血症(偶尔随后在恢复期出现高钙血症)、高CK水平和低钠排泄分数。肌红蛋白的半衰期较短且其血浆清除速度很快，因此极少检测到血清肌红蛋白水平升高。②持续少尿或无尿，并且经补液治疗尿量无明显增多；或者出现红棕色、深褐色尿；①尽早实施，发现伤员后如不能静脉补液, 应进行口服补液。②只要能建立静脉通路，立即给与10～15ml/kg/h 生理盐水静脉输注。③条件许可应补充胶体。晶体液和胶体液的比例为1:2，胶体最好选用新鲜血浆, 血浆供应不足时再选用血浆代用品。④对于合并高钠血症、高氯性代谢性酸中毒、低钙血症患者, 依据实际情况补充5%葡萄糖和5%的碳酸钠, 适当补充10%葡萄糖酸钙。解救前和解救过程中，如果可能，在救出易发生挤压综合征的受困伤者之前就应当开始积极补液。肌肉损伤部位的第三间隙形成会加重低血容量。因此，存在横纹肌溶解的患者可能需要大量补液(甚至高达20L)来产生并维持大量的利尿。尚不明确最佳补液类型与补液速度。尚无研究直接比较过这种情况下不同补液类型和补液速度的有效性和安全性。我们认为应当使用等张盐水而非等张碳酸氢盐溶液，因为盐水溶液在灾害时更易获得并且具有明确的补充容量的效果。应在伤者还在废墟中时就开始使用等张盐水，起始速度为1L/h(每小时10-15mL/kg体重)。补液2L后，应将补液速度降为500mL/h，以避免容量超负荷。然而，补液量应当个体化。严重高钾血症在挤压伤患者中相对常见。因此，禁止给予此类患者静脉用含钾溶液，例如乳酸林格氏液。①长时间挤压的患者可先行在受压肢体上短期使用止血带，防止因横纹肌融解产生的钾、肌红蛋白等进入血液循环。②尽快进行心电图或血清钾的检测，明确高血钾的诊断。④静脉通路建立后，给予10%葡萄糖20～40ml + 10% 葡萄糖酸钙10～40ml 静脉注射；其后给予5%碳酸氢钠快速静滴；再给予50%葡萄糖50ml + 10%葡萄糖100ml + 普通胰岛素8～10 单位，维持静滴。⑤有尿的伤员，给予呋塞米注射液20～40mg 静脉注射。①碱化尿液：给予碳酸氢钠（第一天总量为200～300mmol，相当于5%碳酸氢钠300～500ml）静滴，维持尿液pH 应在6.5 以上。使用碳酸氢钠将尿液pH值提高至6.5以上可预防血红素蛋白与TH蛋白发生沉淀、小管内色素管型形成，以及尿酸析出，可以纠正代谢性酸中毒，并减轻高钾血症。碱化还可以减少游离铁从肌红蛋白释出和F2-异前列腺素的形成，后者可能加重肾脏血管收缩。等张碳酸氢盐溶液而非氯化钠溶液还能防止氯化物蓄积，从而避免高氯性酸中毒。应注意监测血钙、碳酸氢盐水平，避免PH>7.5。当动脉pH值超过7.5、血清碳酸氢盐浓度超过31mEq/L时，或者患者出现有症状的低钙血症时，应停止使用含碳酸氢钠。②渗透性利尿：尿量超过20ml/h时给予20%甘露醇缓慢静滴（甘露醇1～2g/kg/d，输入速度小于5g/h），甘露醇超过200g/d时可能会引发AKI，只有在能够密切监测时才可使用甘露醇，少尿或无尿患者禁用甘露醇。未能达到200-300mL/h的期待利尿效果时应停用甘露醇，因为此时继续使用甘露醇会可能会引起高渗、容量超负荷及高钾血症。③保持尿量至少200 mL/h 以上，但如果补液3000mL以上仍无尿, 应考虑实施血液净化治疗。解救后，应尽快将获救伤者撤离建筑倒塌现场。应检查生命征，并行初始评估确定所需内科与外科干预的程度与类型。应对存活可能性低的伤者按照伤情程度进行分诊，以确定应当优先接受治疗的个体。此后应当对伤者进行初始系统评估，以确定有无危及生命的损伤，确保需要急诊救治的优先进行。应当评估伤者体液的状态，以确定所需补液量。若解救前未静脉补液，则应在解救后尽快静脉输注等张盐水，成年人的补液速度为1L/h。应当定期评估伤者，并在补液3-6L的同时至少监测6小时尿量。对于转诊到后方医院的长时间挤压伤伤员，应完善各项检查，准确判断病情。特别是要明确有无骨筋膜室综合征和急性肾损伤。1）骨筋膜室综合征诊断标准：①外伤后肢体肿胀严重，剧烈疼痛；②被动牵拉试验阳性；③血管搏动减弱或消失；④测压时骨筋膜室内压明显升高。2）急性肾损伤诊断标准：48 小时内SCr 升高绝对值≥0.3 mg/dl（26.4mmol/L），或SCr 较基础值升高≥50%；或尿量＜0.5 ml/kg/h持续6小时以上。地震等突发事件导致的挤压综合征伤员，常常合并颅脑损伤、胸腹部脏器损伤以及躯体多处外伤。对于转入后方医院的伤员应进行系统检查，以正确判断伤员的病情。挤压综合症伤员常合并高钾血症、低钙血症、代谢性酸中毒、脱水及高钠血症，合并肺部损伤可出现混合型酸碱平衡失调，补液不当可出现低钠血症。水、电解质和酸碱平衡的紊乱常常导致心律失常、猝死的发生，应给与高度重视。 对明确骨筋膜室综合征诊断的伤员，应早期实施充分筋膜和肌膜的切开减压；对已经坏死的肢体早期实施截肢；同时要注意临床表现不明显的臀部、腰部肌肉坏死的存在，并给予手术清除。减少各种毒素入血，减轻对机体的进一步损害。受到长时间挤压的伤员，出现少尿、无尿、氮质血症以及高钾血症、酸中毒等电解质和酸碱平衡紊乱，经补液治疗后无明显好转；或者如果补液3 L 以上仍无尿，合并容量超负荷的伤员，均应尽早进行血液净化治疗。应依据当时所具有的医疗条件，对于无多脏器损伤、呼吸和循环状态稳定的伤员，可以采用血液透析或腹膜透析（应除外腹部脏器的损伤）。而出现下列情况应尽早进行持续性肾脏替代治疗（CRRT）：①合并多脏器损伤或出现多脏器功能不全（MODS）；⑤高分解代谢状态：每日递增血清肌酐＞44.2μmol/L，尿素氮＞3.57mmol/L，血钾＞1mmol/L；Port 配方： 第一组为等渗盐水1000ml＋10%氯化钙10ml； 第二组为等渗盐水1000ml＋50%硫酸镁1.6ml； 第三组为等渗盐水1000ml； 第四组为5%葡萄糖溶液1000ml＋5%NaHCO3 250ml。 ②依据伤员的血钙水平调整第一组中的10%氯化钙剂量，必要时可给予一定剂量的10%葡萄糖酸钙持续静滴；③为降低血糖浓度，可将第四组的5%葡萄糖溶液1000ml 更改为5%葡萄糖溶液200ml＋注射用水800ml，必要时可加入普通胰岛素，应控制伤员的血糖水平8～10mmol/L；④对于血钠浓度＜125 mmol/L的伤员，应设定高于实际血钠浓度10～15 mmol/L 的置换液，经过若干次治疗平稳纠正，每日患者血钠浓度上升速度不宜超过10～15 mmol/L；⑤对于血钠浓度＞150mmol/L 的伤员，应设定低于实际血钠浓度的2 mmol/L左右的置换液、并给与充分补充等渗液体，缓慢纠正高钠血症。①在挤压综合征的急性期推荐采用高超滤系数、高通透性、高生物相容性滤器，进行高容量血液滤过模式（HVHF）治疗，每小时置换液剂量＞3L；③病情稳定后可逐渐减少CRRT 治疗剂量或更换为血液透析治疗。挤压综合征伤员因大量的毒素入血、应激或合并感染，常常伴有内皮细胞损伤。一方面因内皮细胞收缩功能障碍，引发止血功能障碍，导致创面出血；另一方面，内皮细胞损伤引发凝血功能障碍，导致血液高凝状态，加之伤员长期卧床而易发肠系膜血管血栓等各种血栓栓塞并发症。因此，挤压综合征伤员进行CRRT 治疗时的抗凝方案应精心设计。①枸橼酸局部抗凝：4%～46.7%枸橼酸钠滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；静脉端给予氯化钙生理盐水，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束再停止。并考虑患者实际血流量，依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度。如果条件许可，推荐应用枸橼酸局部抗凝；但合并严重肝功能障碍、低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足、代谢性碱中毒及高钠血症的伤员不易选择枸橼酸局部抗凝。②阿加曲班：首剂量250μg/kg，追加剂量2μg/(kg·min)持续滤器前输注；血液净化治疗结束前20～30 min停止追加，并依据动脉端血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量，控制管路动脉端采血的PT 、ACT 和APTT＞基础值的1.5倍，INR＞1.5。但合并明显肝功能障碍的伤员不易选择阿加曲班。③不具备上述条件时，可选择无抗凝剂。采用前稀释治疗模式，并在治疗前给予4mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml 冲洗；治疗过程每30～60min，给予100～200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。但需注意血栓栓塞并发症的发生。④一旦伤员的创面出血得以控制，并且无消化道出血等活动性出血，应给与2000～3000单位的低分子肝素12h皮下注射，预防血栓栓塞并发症的发生。挤压综合征伤员早期常常因低蛋白血症、贫血而存在有效循环血量不足和全身水负荷过重, 单纯超滤经常引起有效循环血量下降导致心血管状态不稳定, 从而难以达到减少全身水负荷的治疗目的。因此早期治疗原则是“以胶体置换晶体”，即血液净化治疗时依据净超滤率, 补充同量的血浆、白蛋白或代血浆制剂；当低蛋白血症、失血性贫血明显改善后再超出多余的水负荷。而在治疗的后期, 由于低蛋白血症、贫血的改善, 尽管伤员全身水负荷明显减少, 但其有效循环容量却增加, 反而有发生或加重肺水肿的危险。因此后期治疗原则是“宁干勿湿”, 尽可能地减轻伤员的水负荷。挤压综合征伤员因外伤或筋膜和肌膜切开减压伤口, 经常失血, 甚至出现失血性休克；因此输入血液制品是抢救地震伤员常用且重要的治疗措施。一般而言，血红蛋白低于90g/L的患者, 应补充红细胞悬液, 补充400mL悬液可升高血红蛋白10g/L。①为预防大量输血诱发的移植物抗宿主反应等不良反应, 应输入去白细胞的红细胞悬液；②失血不仅丢失红细胞, 同时也大量丢失血浆蛋白、凝血因子和血小板, 因此输入红细胞悬液同时需要补充新鲜血浆、机采血小板和冷沉淀；③因血液制品中含有枸橼酸制剂, 所以需要补充钙制剂减少枸橼酸的副反应。一般而言，每补充800mL的红细胞悬液, 同时补充1000mL新鲜血浆、1个治疗单位的机采血小板, 并补充10%葡萄糖酸钙10mL；对于出血明显的伤员还应补充10～20单位的冷沉淀, 从而有利于止血, 保持血红蛋白的稳定。此外, 依据伤员病情变化和可能采取的清创手术等治疗措施, 对伤员出血风险进行良好预判, 给予基础输血和大量失血时快速输血, 使伤员血红蛋白维持在相对稳定范围在治疗上是非常重要的。挤压综合征的伤员何时停止血液净化治疗应依据伤员的临床状态综合判断，达到以下标准时可以考虑停止血液净化治疗：达到①～③标准，可以停用CRRT，改用间断性血液透析；有条件推荐继续CRRT 直至伤员肾功能恢复。对于达到①～④标准，但肾功能不能恢复正常的伤员，可改用血液透析或腹膜透析长期治疗。早期应迅速液体复苏，纠正低血容量状态，并使用血管活性药物改善微循环；维持伤员血压、心率和中心静脉压等血液动力学稳定。出现PaO2降低，应及时连续给氧；并发ARDS 应及时选用呼气末正压（PEEP）等机械通气。2）注意伤员的意识、瞳孔变化，积极防治继发的脑功能损害。3）保护胃肠功能 早期应用制酸药物预防应激性溃疡，尽可能早期胃肠进食。如果出现胃肠功能紊乱或严重腹胀，应注意监测腹围、腹压，积极发现腹部病变，并防治因严重腹胀到导致的腹膜间隙综合症。4）监测挤压部位和伤口情况，早期外科处理，并确切止血。5）积极防治感染及早应用足量有效的抗生素，首先选用广谱抗生素，并根据创面、痰液、血液的细菌学检查和药敏试验结果及时调整抗生素。应注意预防破伤风和气性坏疽等特殊感染。挤压伤综合由于创伤、休克、感染等，能量消耗和需求增加，引起负氮平衡，导致营养不良、抵抗力低下，影响伤口愈合，并易合并感染。因此，营养支持治疗非常重要。原则上首选肠内营养，合并腹膜损伤、胃肠功能紊乱或消化道出血时刻选择静脉营养。依据病情发展的不同阶段常常选择肠内营养与静脉营养配合使用。②葡萄糖：150～200g/d，占总热量供应的60%～70%；脂肪：1～1.5 g/kg/d，占总热量供应的30%～40%；蛋白质1.5～1.8g/kg/d。③CRRT治疗每日将丢失氨基酸6.5～15g，应注意补充；特别是推荐补充谷氨酰胺，促进正氮平衡，保护胃肠功能。④补充水溶性维生素（维生素C＜250mg/d，维生素B1 100mg/d）及微量元素。⑤长期禁食或使用广谱抗生素的伤员应注意补充维生素K，预防凝血功能障碍。预防的一般目标是增加肾灌注，从而最大程度减轻缺血损伤，并增加尿流率以洗出造成梗阻的管型。容量复苏应在挤压解除之前开始或在解除之后尽快开始，在血红素或其他细胞内成分释放入血以及肌肉损伤部第三间隙形成加重低血容量之前。发生灾难时，在灾难现场、野外医院、转运至医院的途中以及进入常规医院后，挤压伤患者应接受预防治疗措施。灾难现场最重要的预防措施是纠正容量不足。进行容量复苏时，补液的时机与速度、液体量以及液体类型均是重要的考虑事项。预防AKI的方法也可能根据患者所在地的不同以及是否能够对伤者进行密切监测而存在差异。综合来源：急诊医学资讯；百度文库，挤压综合征诊治方案的专家共识（2013草稿版，执笔：解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰，陈香美）； |
