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慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）属中医“喘证”“肺胀”等范畴，是一种比较常见的呼吸系统疾病，具有死亡率高、病情发展迅速等特点，严重威胁患者健康。西医治疗该病常采用抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素等常规药物，能在一定程度上缓解喘咳等症状，但不能有效阻止病情进展，且药物不良反应较多。 全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、广东省名中医梁宏正系广东省肇庆市中医院主任医师，其在数十年临床实践中运用经方治疗慢阻肺积累了丰富经验。笔者有幸待诊左右，获益良多，现将梁宏正治疗慢阻肺典型医案三则整理分析如下。 风寒内饮，小青龙汤主之 陈某，男，75岁，2015年12月20日初诊。主诉：反复咳嗽、咯痰、气促10余年，再发加重5天。患者10余年前开始出现反复咳嗽、咳痰，每遇天气变化则症状反复发作，每年发作累计时间大于3个月，曾反复予抗感染、解痉、平喘、化痰治疗，治疗后症状好转。5天前患者不慎受凉后再次咳嗽，咯白色黏痰，较难咯出，喘促，活动后尤甚，无端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难，无粉红色泡沫痰，症状逐渐加重，遂来诊。症见：神清，咳嗽、气促，咯白稀痰，畏寒发热，周身酸楚，胸闷心悸，精神、睡眠、胃纳欠佳，二便尚调，近期体重无明显变化。既往史：否认高血压、糖尿病、肝炎、肺结核病史。体格检查：舌淡暗，苔白滑，脉浮紧、偶结。体温36.6℃，桶状胸，呼吸气促，双肺呼吸音增粗，双下肺闻及干湿性啰音。心率76次/分，律不齐。辅助检查：肺功能检测：混合性通气功能极重度减退，第一秒用力呼气量/用力肺活量（FEV1/FVC）44.3%，最大呼气中段流量（MMEF）、最大通气量（MVV）下降>20%，支气管舒张试验阴性。胸部CT检查提示：慢性支气管炎并肺气肿并感染、双侧陈旧性胸膜炎（胸膜增厚）。 诊断：中医诊断为肺胀（风寒内饮证）；西医诊断为慢阻肺急性加重、肺炎。 治法：温肺散寒，化痰平喘。 处方用小青龙汤加减：麻黄10g，细辛3g，芍药15g，干姜10g，炙甘草10g，五味子6g，桂枝10g，半夏5g，浙贝母15g，杏仁10g，瓜蒌皮15g，桃仁10g，丝瓜络15g，甘草6g。3剂，每日1剂，水煎服。西医内科基础治疗予以抗感染、化痰、解痉平喘及对症处理。 12月24日二诊：患者无恶寒发热，仍咳嗽，咯白色稀痰，量少，活动后气促，无胸闷心悸，双下肢无水肿，纳眠可，二便尚调，舌淡暗，苔薄白，脉细缓。患者表证已解，仍见咳甚喘急，处方用苓甘五味姜辛夏杏汤加减： 蒸五味子10g，干姜10g，茯苓25g，甘草6g，苦杏仁15g，浙贝母15g，细辛3g，法半夏12g，甘草6g，桃仁10g，丝瓜络15g，瓜蒌皮15g。10剂，每日1剂，水煎服。 2016年1月5日三诊：劳累后稍气促，咳嗽、咳痰明显减少，纳食不佳，便溏，舌淡暗，苔薄白，脉细。患者症减，易方予陈夏六君子汤加减（处方略）调服以巩固疗效，随访3个月未见急性发作。 按 患者不慎受凉后再次咳嗽，畏寒发热，周身酸楚，脉浮紧，乃伤寒表不解；咯白稀痰、苔白滑为心下有水气，为寒饮内停之象，故予小青龙汤解表化饮，并酌加杏仁、浙贝母止咳平喘、化痰；舌质暗，考虑为瘀血阻络，故予桃仁、丝瓜络通血活络。《伤寒论》曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”又曰：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”由此可知小青龙汤当为治疗外寒内饮之咳喘的主方，故首诊取之。 梁宏正指出，小青龙汤的辨证要点为：咳嗽症状日轻夜重，平卧时更甚，咳声重浊，痰多、质稀或泡沫痰，鼻流清涕，面部虚浮或形体肥胖，舌质胖大或有齿痕，苔滑，脉浮紧等。其结合《金匮要略》相关条文认为，射干麻黄汤、厚朴麻黄汤均为小青龙汤的加减方，临床可随证选用。若无外邪，但见寒饮内停者，可予苓甘五味姜辛汤；若痰多欲呕者，加半夏以温化寒痰、降逆止呕，名苓甘五味姜辛夏汤；咳甚喘急者，加杏仁、厚朴以降气止咳，名苓甘五味姜辛夏杏汤；脾虚食少者，可加人参、白术、陈皮等以益气健脾。 二诊外寒已散，内饮未除，续之以苓甘五味姜辛夏杏汤。该方以干姜为君，既温肺散寒以化饮，又温运脾阳以化湿；臣以细辛，助干姜温肺散寒化饮之力；复以茯苓健脾渗湿、化饮利水，一则杜绝生饮之源，二则可导水饮之邪从小便而去；佐以五味子敛肺止咳，与干姜、细辛相伍，一温一散一敛，使散不伤正、敛不留邪；法半夏温化寒痰、降逆止呕，杏仁降气止咳，甘草和中。全方有温散并行、开阖相济、肺脾同治、标本兼顾的配伍特点，为温化寒饮之良剂。 纵观该案治疗全程，慢性病多病因复杂，虚实并见，治疗上应分阶段辨证论治，急则治其标、缓则治其本非常必要。喘平痰消咳减后，固本防复为此病治疗的重要一环，可综合采用吐纳、天灸、食疗、中药等法，以达补肺、健脾、固肾之效。 阳虚水泛、寒痰阻肺，投以真武汤加减 凌某，男，80岁，2016年10月9日初诊。主诉：反复咳嗽、咯痰20余年，再发加重1周。患者20余年前受凉后出现咳嗽、咯痰，予止咳化痰等治疗后症状反复迁延，在当地医院诊为慢性支气管炎，间断治疗，但多于感冒后或气候变化时症状明显，并逐渐出现气促。1周前患者受凉后出现咳嗽，咯白稀痰、量多，在当地诊所予输注抗生素等药物治疗，症状无明显改善，遂来诊。症见：神清，神疲身倦，咳嗽，夜间及晨起咳嗽明显，咯白稀痰，量多，恶风寒，活动后气促，夜间不能平卧，偶感心悸、胸闷，稍头晕，双下肢轻度浮肿，纳少，眠差，小便多且清长，大便溏。舌质淡暗有瘀斑，舌体胖嫩边有齿痕，苔白滑，根部厚腻，脉沉细。既往有慢性支气管炎病史。体格检查：双肺呼吸音减弱，双下肺可闻及少许湿啰音。双下肢轻度凹陷性浮肿。辅助检查：胸片提示慢性支气管炎并肺气肿，心影稍大。 诊断：中医诊断为喘证（阳虚水泛，寒痰阻肺证），西医诊断为慢阻肺急性加重期、慢性肺源性心脏病。 治法：温阳化气，止咳平喘。 处方用真武汤加减：茯苓20g，干姜10g，桂枝10g，白术15g，制附子12g（先煎），陈皮10g，法半夏15g，菖蒲15g，细辛4g，五味子6g，丹参15g。6剂，每日1剂，水煎服。 二诊：药后咳嗽明显好转，痰亦减少过半，呼吸较前通畅，渐能平卧，双下肢浮肿已消退，舌质稍转红润，苔厚腻减。上方继服7剂，以巩固疗效。 按 患者咳喘反复发作，恶寒肢冷，气短倚息难卧，舌质暗淡无华，皆肾阳衰微之征。因肾为水脏，肾中真阳衰微不能化气，则水饮内停；水寒之气上泛，则头晕；水气停于胸肺，则咳嗽不已，痰涎清稀量多，气短难卧；水气溢于肌表，故双足浮肿沉重。舌质胖嫩，兼有齿印与瘀斑，舌苔白而厚腻，皆为水泛寒凝之象。同时患者年逾半百，阳虚益甚。综上所述，此属少阴肾阳衰微、水寒射肺，故投以温阳散寒、化气行水之真武汤。《伤寒论》云：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身（目闰）动，振振欲擗地者，真武汤主之。”又云：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”清代汪昂《医方集解》关于真武汤的论述云：“茯苓、白术补土利水，能伐肾邪而疗心悸；生姜、附子回阳益卫，能壮真火而逐虚寒；芍药酸收，能敛阴和营而止腹痛。真武，北方之神，一龟一蛇，司水火者也，肾命象之。此方济火而利水，故以名焉。” 本例咳嗽，应属少阴阳虚，水泛成痰，水寒袭肺，肾阳虚而累及于肺，既有水气，又系少阴寒化。梁宏正用真武汤加减，以附子之辛热壮肾之元阳，则水有所主；以白术之苦燥健运中土，则水有所制；干姜温散，佐附子以补阳；茯苓淡渗，佐白术以补土，并寓散水渗湿之意；桂枝温经通脉，加速温经散寒、化气行水之功。纵观全方，其壮元阳以消阴翳，逐寒痰以清水源，不攻肺而肺之病自愈，不止咳而咳嗽自平。 肺脾亏虚、痰湿内阻，施以麦门冬汤加味 梁某，男，76岁，2016年9月26日初诊。主诉：反复咳嗽、咯痰10余年，再发加重1周。患者于10余年前开始出现咳嗽、咯痰，每逢冬春季节交替时症状明显，经治疗后症状可缓解。患者1周前不慎外感后出现咳嗽，咯少量白色黏痰，呈阵发性，发时咳嗽剧烈，夜间较频，咳重时喘息出汗，咽干不适，口微干渴，口不苦，无恶寒发热，纳可，二便可。舌淡暗胖嫩，舌尖红，苔薄白腻，舌中两处剥苔。脉寸浮、关尺弦数。既往史：慢性支气管炎并肺气肿病史，未行肺功能检查。体格检查：咽部稍充血，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿啰音。辅助检查：胸片提示慢性支气管炎并肺气肿。 诊断：中医诊断为咳嗽（肺脾亏虚，痰湿内阻证），西医诊断为慢阻肺急性发作。 治法：益气养阴，降逆止咳。 处方用麦门冬汤加味：麦冬40g，法半夏6g，党参15g，炙甘草10g，五味子8g，前胡10g，紫苏子12g，大枣15g，苦杏仁12g，瓜蒌皮12g。3剂，每日1剂，水煎服。 二诊：咳嗽明显减轻。继服上方6剂后病情好转、稳定。 按 本案患者年龄大，病史长，肺脾渐虚，咳嗽喘息，咯痰不爽，咽喉不利，舌尖红，脉数，故病机以内伤之虚咳为主，合并痰浊内生。《景岳全书·咳嗽》谓：“然外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。内伤之病多不足，若虚中挟实，亦当兼清以润之。”提出了外感咳嗽宜以辛温发散为主、内伤咳嗽宜以甘平养阴为主的治疗原则，丰富了辨证论治的内容。 麦门冬汤出自《金匮要略》：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”《桂林古本伤寒论》载：“咳而上气，咽喉不利，脉数者，麦门冬汤主之。”《神农本草经》谓麦冬“主心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气”，此药能力除心腹结气，润通胃络之闭结以通畅中焦，是为君药。半夏辛平，下气止咳化痰饮。人参、甘草、粳米、大枣益胃气、生津液。全方特点是寓降于补中气，寓降于通结气。处方加前胡，意在加强降气祛痰之效，《本草纲目》谓前胡“主痰满，胸胁中痞，心腹结气……祛痰下气”；加五味子，意在加强降气止咳之效并能生津敛汗，《神农本草经》谓五味子“主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足”，且五味子与方中麦冬、党参相伍，暗合李东垣《内外伤辨惑论》之生脉散意，以加强益气生津之功。 梁宏正认为运用麦门冬汤的要点有三：首先要把握好其临床症状。由于其主要病理为肺胃阴津不足，故可见久咳、咯痰不爽、呛咳或痰液黏稠成丝状；咽喉干燥不利，灼热而痛，咽堵闷如有异物梗阻，咳嗽剧烈时面红、痉挛、气喘，全身有发热、多汗、口渴或干，手足烦热，甚则其人多瘦削、肌肉萎缩，并可见溲黄、便秘、舌红或中有裂纹、脉细数或虚数。其次，要掌握好方中各药的配伍剂量。该方为胃津液不足、津伤火逆而设，故麦冬一定要重用，否则会影响本方疗效。同时，半夏下气化痰，性燥，应少剂量应用。原方麦冬与半夏比例折合为9:1或7:1较为适宜。第三，要掌握本方现代临床应用范围。可广泛应用于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、慢性咽炎、糖尿病、干燥综合征、慢性复发性口腔溃疡、肺结核。并据《玉函经》云“病后劳复、发热者，麦门冬汤主之”，可用于恶性肿瘤患者放疗、化疗过程中，或治疗后的恢复期，见形体消瘦、津伤口干、体力消耗、伤阴发热等各种病情的康复治疗。（吴绍彬 广东省肇庆市德庆县中医院 罗齐军 广东省肇庆市中医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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