垂体解剖 垂体为灰红色椭圆小体,位于颅底蝶鞍的垂体窝内,分为腺垂体和神经垂体两个部分。
腺垂体组织学 在HE染色标本中,依据对染料的亲和力不同,腺细胞被分为嗜色细胞和嫌色细胞。 嗜色细胞又分为嗜酸性细胞以及嗜碱性细胞。 嗜酸细胞(短箭头)分为:
嗜碱性细胞(星号)分为:
嫌色细胞(长箭头): 细胞体积小,呈圆形或多角形,胞质少,着色浅,故其外形不清楚。电镜下,部分嫌色细胞胞质内含少量分泌颗粒,因此认为这些细胞可能是脱颗粒的嗜色细胞,或是形成嗜色细胞进程中处于初级阶段的细胞。 神经垂体组织学 神经垂体与下丘脑直接相连,主要由大量无髓神经纤维和胶质细胞组成,并含有丰富的有孔毛细血管。 赫林体: 神经内分泌细胞的分泌颗粒沿轴突运输下行,途中分泌颗粒聚集,在HE染色下显示为大小不等的嗜酸性团块,即为赫林体(长箭头)。 垂体细胞: 是神经部的胶质细胞(实三角)。 如图,毛细血管短箭头,无髓神经纤维空三角,赫林体长箭头,神经部的胶质细胞实三角 pitNET的更名原因 在2022年WHO中“垂体腺瘤”因其病理名称与临床转归有歧义等原因将其更名为“垂体神经内分泌瘤(pitNET)”,并用“转移性pitNET”替代了“垂体腺癌”避免使用“垂体神经内分泌癌”这一术语。具体原因如下:
pitNET的形态学基础 组织学: 大而不规则的细胞巢、实性、菊形团等结构;网染提示网状支架扩张断裂,是判读其为肿瘤性病变,而非良性增生的主要依据。 细胞学: 形态单一、中等量胞浆、核型规则、染色质细腻、核仁不明显、核分裂罕见。 pitNET的诊断流程 在新版WHO分类(如下图)中,所有的PitNETs必须根据谱系、细胞类型、所产生的激素以及其他辅助特征进行分类,所以,掌握诊断流程是诊断pitNET的基础。 第一步:根据垂体转录因子确定肿瘤谱系: PitNETs的三个主要转录因子为PIT1、TPIT和SF1,与此同时,该组合中还包括ERα和GATA3。PIT1、TPIT和SF1对应的肿瘤如下:
第二步:根据激素表达水平来区分肿瘤类型: pitNET激素表达包括:生长激素(GH)、催乳素(PRL)、促甲状腺激素(TSH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、糖蛋白激素α亚单位(α-SU)。 第三步:利用低分子量角蛋白区分肿瘤亚型: 在低分子量角蛋白中,应用最广泛的抗体是CAM5.2,其他抗体包括AE1/AE3和CK18。
第四步:评估肿瘤复发转移的风险 目前新版WHO不再使用“不典型垂体腺瘤”或“高风险腺瘤”等诊断术语,也不推荐参照其他器官原发神经内分泌瘤G1-G3的分级。WHO指出,不同谱系起源的PitNETs由于分泌功能的不同,在临床上完全属于不同的疾病体,因此病理的风险评估应当从临床的角度入手。 WHO提及的更具侵袭性的PitNETs:稀疏颗粒型生长激素细胞瘤、发生于男性的催乳素细胞瘤、致密颗粒型催乳素细胞瘤、未成熟PIT1谱系肿瘤、静默型促肾上腺皮质激素细胞瘤、稀疏颗粒型促肾上腺皮质激素细胞瘤、Crooke细胞瘤等…… 第五步:相关蛋白及分子检测提供治疗线索 包括:生长抑素受体(SSTR)、多巴胺受体(DRD)、USP8突变等…… 5th WHO更新 1.PIT1谱系双激素肿瘤 (1)PRL-GH细胞瘤(原生长激素细胞腺瘤亚型):起源于PRL-GH细胞,肿瘤细胞形态单一,肿瘤细胞同时表达GH和PRL。 (2)嗜酸干细胞瘤(原泌乳素细胞腺瘤亚型):起源于PRL-GH前体细胞,肿瘤细胞胞浆嗜酸,具有特征性的大小不一的透明空泡(增生的巨大线粒体),PIT1核阳性和PRL胞质阳性,GH局灶阳性。 (3)混合性GH和PRL细胞瘤(原生长激素细胞腺瘤亚型):由两种分别表达GH和PRL的PIT1免疫阳性细胞群组成,其中致密/稀疏颗粒GH细胞 稀疏颗粒PRL细胞多见。 2.PIT1谱系多激素肿瘤(旧版未进一步分型): (1)成熟PIT1谱系肿瘤:分化良好的、胞浆嗜酸性的大细胞组成,其分泌GH、TSH、PRL的一种或多种。 (2)未成熟PIT1谱系肿瘤:起源于PIT1谱系前体细胞,分化较差,由梭形细胞和上皮样细胞构成,核多形,有核内包涵体。PIT1弥漫性核阳性,至少表达GH、TSH、PRL中的两种激素。 3.未明确谱系的pitNET (1)多激素肿瘤:具有多谱系分化的特点,表达两种以上的转录因子,最常见PIT1和SF1。 (2)裸细胞肿瘤(Null cell tumor):排除性诊断,不表达垂体转录因子和激素,但由NEN标记物表达,同时须排除他处转移。 病例一 患者,女性,36岁,发现高血压升高5年(150/90mmHg),加重2周(200/140mmHg),门诊拟“高血压”收住入院。 影像:腺垂体内见类圆形稍长T1长T2信号影,约5*3*4mm,边界清晰,内信号欠均匀,增强扫描后见轻度不均匀强化。垂体内小结节,首先考虑垂体腺瘤。 镜下形态:(点击可查看大图) 最终诊断:致密颗粒型ACTH细胞瘤 病例二 患者,女,47岁,反复头痛4月,阵发性隐痛,持续数分钟可缓解,无颅内压升高的症状,查垂体MRI增强:垂体占位,垂体腺瘤可能性大。患者无其他临床症状。 影像:垂体形态饱满,上缘膨隆;垂体偏左侧见稍长T1等T2信号影、少许斑片样稍长T2信号,大小约11*10*9mm,增强后病灶边缘呈絮片样轻度强化;垂体柄右偏,双侧海绵窦无殊,视交叉受压。 镜下形态:瘤细胞弥漫成片,间质血窦丰富,胞浆深染,部分细胞嗜酸,胞浆深染,部分细胞嗜酸(下方点击可查看大图) 最终诊断:稀疏颗粒型生长激素细胞瘤。该型属于高危型肿瘤,请密切随访。 END 规培考试串讲课程推荐 课程特色 每节视频围绕考点展开,详细讲解易考点、易错点,快速找准方向; 文字结合经典案例图片展示,授人以渔,让您看得见、看得懂; 视频可以配合纸质笔记(共161页,7.6万余字)使用,快速记忆,确保不漏记知识点。 |
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