386 茯苓泽泻汤（下）

上周我们说到了茯苓泽泻汤通过健脾利湿、和胃降逆来打破病人愈吐愈渴、愈渴愈饮的恶性循环。

茯苓泽泻汤的煎煮方法也有特殊要求。

方后注说：上六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半，温服八合，日三服。

茯苓泽泻汤的六味药，要先煮除了泽泻的五味药，泽泻是后放，煮一会儿就好。

对此，《金匮要略本义》有解释：胃反吐为虚寒矣，然亦有本虚寒而标则有浮者，专用辛温，拒而不纳奈何？主之以茯苓泽泻汤，利其小便，以清其热，兼用桂枝以升其阳，升泄之间，浮热可已矣。余品仍以补中燥为义，俟浮热得清，而后可以专用大半夏汤，不致有格阻之虞也。服法，后煮泽泻，取其阴性以利其水，不宜煮太过也。

茯苓泽泻汤的呕而渴，让我们想到《伤寒论》中“渴欲饮水，水入则吐”的水逆证，治水逆证的五苓散。

五苓散有五味药：猪苓20克，泽泻30克，白术20克，茯苓20克，桂枝15克或肉桂10克。

而茯苓泽泻汤有六味药，茯苓40克、泽泻20克、甘草10克、桂枝10克、白术15克、生姜20克。茯苓泽泻汤去掉了五苓散中的猪苓，再加上了甘草和生姜。

茯苓泽泻汤与五苓散的区别在于五苓散证以小便不利为主症，病因在于膀胱的气化不利。而茯苓泽泻汤证以呕吐口渴为主证，病因在于胃中停饮。因此茯苓泽泻汤加了甘草和生姜来加强温胃补中的力量。

此外，茯苓泽泻汤与前面的猪苓散也有相似之处。

本篇第13条：呕吐而病人膈上，后思水者解，急与之。思水者，猪苓散主之。

猪苓散证和茯苓泽泻汤证都有呕吐而思水的表现，只是茯苓泽泻汤证的胃气虚衰较猪苓散证更为严重。

同时，猪苓散没用泽泻，而茯苓泽泻汤重用泽泻，也表明二者病位的高低有所不同。

现代临床，茯苓泽泻汤常用于急性胃炎、胃肠炎、胃神经官能症和其他消化道疾病而见到茯苓泽泻汤证的治疗。

《金匮今释》有一则饮水内停致呕吐的医案。

一妇年二十四五，患呕吐，三四日或四五日一发，发必心下痛，如此者二三月，后至每日二三发，甚则振寒昏迷，吐后发热，诸医施呕吐之治或与驱蛔之药无铲。余诊之，渴好汤水甚，因与茯苓泽泻汤，令频服少量，自其夜病势稍缓，二十余日诸症悉退。

《张仲景药法研究》记载了一则治疗胃神经官能症的医案。

37岁的女性患者，眩晕呕吐3天。患者平素有胸闷发憋、心慌气短、失眠少寐之症，曾做心电图和超声心动图均未发现器质性疾病，X线胸透、拍片未发现异常。确认为“植物神经功能紊乱，胃神经官能症”。每遇情志稍有抑郁则病情加重。

3天前因生气冷饮而突然发病，呕吐频频，每次吐出清水约半痰盂。头晕目眩，摇摇欲倒，并口干欲饮。舌苔白腻而厚，脉见弦滑。此乃水饮挟肝气上犯，法当健脾渗湿、温阳利水，行气降逆以止呕，投以茯苓泽泻汤加味：

茯苓15克 泽泻15克 甘草6克 桂枝6克 白术9克 生姜9克 半夏9克 厚朴10克 合欢皮15克 菖蒲6克 郁金9克

服上药3剂，呕吐、眩晕、口干欲饮等诸症消失。后以刺五味片、安神补心丸、加味逍遥丸调理肝脾，养心安神善其后。