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我国医保支付改革是深化医疗卫生体制改革的关键环节,新的医保支付方式促使医院控制医疗成本,优化资源配置,规范医疗行为。本文从政策发展背景,结合以往相关研究,分析医保支付方式改革对公立医院管理模式产生的影响,并从临床路径优化、信息化建设推进、成本管控等方面提出相应措施,为医院提升内部管理水平提供借鉴和参考。  2021年底,国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确从2022年到2024年底,所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作,到2025年底,所有符合条件的开展住院服务的医疗机构将全部使用DRG/DIP支付方式。现阶段,医保支付改革已驶入“快车道”,整体“提速”从数量付费到质量付费。DRG付费一定程度上遏制了过度医疗的情况,迫使医院充分利用带量采购腾出的空间,规范医疗行为、控制医疗成本、降低患者医疗费用,优化收支结构。本文依据DRG付费政策,分析对公立医院实际运营产生的影响,提出相应的应对策略,为医院的精益化运行管理提供参考,为医院的可持续发展提供借鉴。 医保支付方式改革是我国深化医疗卫生体制改革的关键环节,关系着人民群众、卫生医疗机构、医疗保障机构、甚至相关医药、耗材企业多方面的利益。其作为一项重要战略工程,在合理调控医疗行为、优化医疗资源配置、最终控制医疗费用等方面发挥着不可或缺的作用。 国际上医保支付方式大致经历了数量付费,质量付费和价值付费三个重要阶段,改革的侧重点也体现在提高医生的劳动价值和关注患者的医疗效果和服务体验上。我国医保支付方式改革尚处于起步并逐步深化阶段,自建立城镇职工基本医疗保险制度,我国各地区逐步探索适合我国国情及各省市实际发展水平的医保支付方式。2017年,国务院办公厅发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,明确提出完善医保付费总额控制、重点推行按病种付费。随着各地区按疾病诊断相关分组和按病种分值付费试点工作的推进,当前国内公立医院也逐步形成按床日、按人头、按服务单元、按病种等多元复合型医保支付方式。当前总额控制下按病组付费是一种“预付制”,区别于以往的按项目付费的“后付制”,公立医院仍以追求“增收”的管理方式必定为医院带来财务风险。 2020年7月天津市医保保障局出台《天津市基本医疗保险住院医疗费用按疾病诊断相关分组付费管理办法》,天津市DRG付费遵循以下原则:保障基本、科学合理、统筹协调、加强管理。确定主要诊断大类(MDC)目录26个;核心疾病诊断相关分组(ADRG)目录376个(167个外科手术操作组、22个非手术室操作组及187个内科诊断组);疾病诊断相关分组(DRG)目录618个(229个外科手术操作组,26个非手术室操作组及363个内科诊断组)。 明确了分组付费标准,即按照国家医疗保障DRG分组与付费技术规范要求,在国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案基础上,建立基于本市定点医疗机构既往年度住院诊疗中的疾病诊断、治疗方式、患者年龄、转归及病症严重程度等与医疗资源消耗相关的各种信息,确定DRG细分组标准。通过大数据统计分析方法,按照临床特征相似、资源消耗相近原则,制定本市DRG新分组标准。医保经办机构在DRG付费的基础上,探索区域点数法总额预算管理支付方式,将每个DRG权重的基础费率计为10000点,根据不同级别、类别医疗机构间资源消耗指数差异等实际情况,将定点医疗机构分为若干档并分别设定各档费率调节系数,逐步实现同级别医疗机构同病组同费率。全市医保付费的DRG总额管理指标,以年度基本医疗保险基金支出预算和职工大额医疗费救助资金支出计划为基础,根据DRG付费定点医疗机构上一年度住院医保支出在全市医保总支出中所占比例确定。在此基础上,结合上一年度参保人员在DRG付费定点医疗机构住院总体个人负担情况(超出医保基金支付标准的床位除外),测算确定全市医保和个人付费的DRG总额控制目标。并将未能入组或入组异常等特殊病例,纳入重点审核范围,并确定了具体费用结算方式。医保经办机构按照“年初预付、月度结算、季度调整、年终清算”的方式,按医保服务协议约定留取一定比例的质量保证金。定点医疗机构在卫生健康部门指导下,根据DRG付费管理要求,建立以成本控制和质量控制为中心的内部管理制度,健全对医务人员的激励约束机制,强化对数据填报质量、医疗服务行为、医疗服务质量等方面的监管。并建立监测评估和信息共享机制,不断完善DRG付费体系。 (一)医保支付方式改革助力公立医院临床路径的优化和发展 医保支付方式改革与临床路径的推广息息相关,本文中所述医保支付方式改革与临床路径的关系定位于助力发展,而并未定位于催生或医保支付方式改革的基础,这与我国当前临床路径的发展现状及临床路径构建的历史密不可分。 现有临床路径开展对国家医保支付方式改革助力不足,主要体现在:
在医保总额支付下,医院为控制医疗成本,必定通过去除非必要服务以保证医院效益,实现临床路径的初衷是在削减不必要的服务、降低医疗成本的同时,维持并促进医疗服务的质量。
持续推动临床路径对DRG支付改革的现实意义:
(二)成本控制压力升级,费用管控主体发生变化 随着医保支付方式的改变,控费的主体由医疗保障机构向公立医院转变,迫使医院不得不进行成本控制。尤其在DRG支付方式下,医院须核算病种成本,且病种成本低于支付标准时才可获益,否则将面临亏损。随着DRG支付方式改变,医院成本核算从院级成本、科室成本、项目成本向DRG病组成本和病种成本深化。DRG支付方式下公立医院成本管控将迎来如下重大转变:
(三)医保支付方式改革倒逼医院内部信息化建设优化及互联互通 大部分医院面临管理体系粗放,信息化建设程度不高,诊断分类划分不清、成本管控手段滞后等一系列问题,公立医院必须积极引入信息技术,建立DRG信息化管理系统。以病案首页数据为例,DRG医保结算主要基于医院的病案首页及院方上传的医保结算清单,DRG入组是否正确,结算清单和首页上报是否及时,关系到医院的直接收益;而DRG入组准确的前提条件是病案首页主要诊断、其他诊断、主要手术填写的准确性,而上报的及时性依赖于医院信息化的发展。医疗质量板块中所有指标均来源于病案首页内容,这些指标质量如何,数据接口传输规则和采集标准是否一致,以及存储能否共享联动等均会影响质量评价结构。对此,对接经济与临床两大数据中心,通过信息平台传输信息,利用大数据采集、分析数据信息,将HRP、病案系统、HIS系统等多系统数据信息互联互通,逐渐走出“信息孤岛”显得尤为重要。 此外,医院的精益化运营管理需要信息化的支撑,医院的运营管理包括医院运营数据的实时监管、事中医护工作流程中医疗行为的实时提醒、运营流程的全链条管理等,同样需要强大的信息化支持。 (四)绩效分配维度发生改变,对医疗行为的引导作用更为凸显 在原有的医保支付方式下,医务人员就像是“销售人员”,为了获得更多的利益,想要获得高收入、好福利,只有多收病人、多给病人开单做检查才能实现。DRG付费的到来,对医院的战略定位、效益增长、学科建设、绩效分配等都提出了新的要求,收支结余已经不能满足当前的分配模式,尤其绩效分配是医院管理工作中的关键,也对医疗行为起到引导作用。医院要打破定价约束,在医院内部建立一套与医院发展战略相匹配、体现医务人员劳务价值的分配导向。充分结合医院战略和发展方向,结合次均费用、CMI、消耗指数等指标多维度进行评价,对重点学科的质量、效率、安全性给予考核,建立完善的绩效评价体系。另外,从病种角度,可引导三级医院医生增加疑难病症的诊治,提高医院效益,同时医生的绩效也有相应倾斜,并将医疗质量考核指标和医疗效率指标纳入绩效考核体系中,也将推动医院医疗质量和诊疗效率的提升。 (五)粗放式管理已不再适应DRG支付制度改革的需要 据统计,部分医院的医保收入占医院总收入的80%—90%,医保基金是公立医院的主要收入来源,医保支付制度改革将影响着医院管理模式的重大转变。原有医保支付方式多采用按项目付费的“后付制”,以补偿医院及医生收入,在此背景下,医院为提高收益必将增加收入作为业绩指标,也就是增加诊疗服务项目以及新技术。DRG支付重点在于结合医院的定位和发展方向,向DRG精益化管理要效益,通过对医院历史数据按DRG相关指标进行测算,通过MDC大类覆盖程度以及病组分布的情况分析,为医院及临床科室的定位和发展方向提供数据支撑,通过对医院病组结构、优势学科等历史数据的测算分析,推进医院精细化管理的转变。如果医院仍然延续粗放式的经营管理,不能做到开源节流,控制成本,降低能耗,不强化医院经济运行分析和精细化管理,不加快信息化建设,不提升医疗技术能力,必然无法实现高质量发展。因此,医保支付方式改革必然倒逼公立医院向精细化管理模式转变,通过数据深度挖掘,从“医院-科室-病种-项目-资源消耗”出发,深度分析成本发生动因,找到成本管控点,合理控制医疗成本,优化病种资源结构,才能得到可持续健康发展。 (一)规范诊疗行为,提升临床路径完成率 DRG付费是按平均付费,在没有水分之后,必然要以规范为出发点,规范诊疗就是路径化管理。临床路径可以通过缩短住院日和降低住院费用,来控制医疗成本和提高质量,DRG支付方式改革也将推动临床路径的管理。2020年八部委联合发布通知,特别提出在2022年底前,三级医院出院患者50%要按照临床路径进行管理。 目前,针对病种复杂性和诊治手段多样性,创新临床路径管理思路,从以下几个阶段实施PDCA闭环管理:
这种临床路径管理模式实现了临床路径广覆盖,并将DRG下疾病相关分组和临床路径相结合,有助于推进DRG工作。 (二)强化成本管理,构建基于DRG的成本核算体系 医院开展DRG成本核算,临床路径是成本管控的基础,构建基于临床路径、DRG分组技术、成本核算共同着力的DRG成本管控体系,为核定与医保支付改革相适应的价格体系提供有力支撑,也能为公立医院实现可视的成本管理、提高精细化管理水平、优化补偿机制奠定良好基础。 成本管理的核心内容是对医院资源进行科学、有效的配置和使用。因此,医院要获得可持续发展,就需要在质量、效率、成本之间找到平衡点,保证在患者看好病的同时还获得合理盈余。基于DRG的成本管控体系需要医保、财务、信息、病案、医务、临床科室等多部门协同,医院内部应构建“MDT”管理模式,确保医院内部、医疗资源消耗的每一流程主体能深刻领会降本增效内涵,推动医院内部精益化运营管理模式的发展。主要步骤:在原有科室成本核算的基础上,进一步核算临床、医技科室及各医疗项目的成本,在此基础上累加形成DRG病例成本。在对临床及医技科室核算成本时,存在成本交叉的问题,需要增加外部成本然后减去辅助成本。该核算体系的关键点是将行政职能科室与医疗辅助科室放在同一级别,按合理的资源动因分摊计入作业,再按作业动因进行分摊,因而核算的准确性大大提升,具有可操作性。具体策略:
(三)强化信息支撑,保障数据的互联互通 DRG付费管理是对大数据的管理,是离不开信息化支撑的。从院内DRG工作流程来看,要个性化满足临床、病案、医保、院级管理等不同角色的需求。 1、DRG信息化重在满足临床需求:DRG工作的真正落实者是临床,因此加强临床的信息系统设计,通过预分组和质检功能帮助医生判断每份病例的风险情况,对超量用药、超量使用耗材等不合理的行为进行检测、预提醒,经核查确实存在问题的,要制定制度及流程避免此类事项发生。 2、满足医保结算清单的需求:医保结算清单是DRG分组的唯一数据来源,决定了医院的入组结算金额。在生成结算清单后,需要根据清单的填写规范,对诊疗、手术等关键信息做修正,在全流程质检修改结束后,需要保存并上传医保部门,医院要构建一套基本信息质控、专家知识库质控、大数据职能质控体系,重点关注合规性、低码高编、高码低编、完整性,按照医保结算清单中列示的内容,做好信息系统的衔接,保障数据抓取的准确性,并且完善部分提取不到的内容,保障结算清单所有信息准确无误。
3、实现医院系统数据的口径一致:由于当前医院与医院之间、医院内部业务与财务系统数据、业务与业务系统数据、运营与财务数据标准不统一,需通过统一标准构建统一映射、进行统一管理,这也顺应了国家针对全国15项医保信息业务编码标准工作的发展趋势。 4、构建数据互通平台:医院内部、各业务系统与管理系统数据存在数据壁垒,阻碍医院业务与运营、财务数据相结合,辅助管理决策,医院内部应通过信息化技术,构建数据平台,多维度服务于管理和临床决策。 (四)建立全面的绩效评价激励机制 众所周知,梅奥诊所作为世界顶级医院,一直贯彻“患者需求至上”的理念,这里的医生会在“同辈压力”之下,愈加精益技术水平,认为出色的业绩是创造社会效益,我国现行三明医改的目标年薪制与梅奥诊所有许多相似之处。三明医改中的目标年薪制,不再考核医生经济创收情况,按照工作量实行工分制,重点考核他的医疗技术水平、医德医风、风险系数、患者满意度等维度,这与我国“公立医院回归公益性”的政策思路相一致。 DRG支付方式下,绩效分配要打破定价约束,建立与工作量、工作质量、岗位风险、工作业绩、科研教学等挂钩的分配机制,引入先进的绩效分配工具,例如DRG绩效考核、RBRVS点数法、平衡计分卡等,在医院内部建立一套与医院发展战略相匹配、体现医务人员劳务价值的分配导向。绩效分配不应直接与医保DRG付费挂钩,但应设立相应的考核指标适应DRG付费模式,而这些指标均从病历而来,例如DRG中的“CMI值”可以考核医生的技术难度,“低风险组死亡率”可以考核医生的医疗质量,“时间消耗指数”可以考核医生的效率。医院可以将RBRVS和DRG方法结合运用,帮助医院建立起适应新医保支付方式的基于医疗工作者劳动价值的绩效分配体系。RBRVS注重数量但未能体现质量,DRG全面考虑了病种严重程度和医疗服务质量但没有覆盖全部工作量,因此这两种工具的结合使用能够弥补各自的缺陷,在临床诊断和财务管理领域都可以发挥较好的作用。RBRVS和DRG的结合既考虑医生劳动付出数量又兼顾病例技术、风险因素,采取两种因素不同权重的模式赋予不同的点数,根据医院经济运营状况及分配能力,确立分配点值,再结合医疗质量、科教、财务成本等综合考核指标进行分配,由此综合评价医务人员的绩效,充分满足多劳多得、优绩优酬的公平性。
(五)加强数据分析,建立精细化的管理模式 通过DRG数据分析,分轻重缓急对影响亏损重大的病组优先进行控费。通过设置病组的费用结构标杆(包括标杆均费、药占比、耗占比、医技费用占比、医疗服务占比等)、时间效率标杆(包括平均住院日、术前占床日等),将院内亏损病组与标杆病组直接对比,寻找和标杆病组的差异,进而定位问题。分析同一病组不同科室的时间消耗指数和费用指数,分析其住院病人的例均总费用、药品费、材料费和平均住院日等指标,并与院内标杆值对比,优化结构;分析同一病组不同治疗方式,做好临床路径管理,控制不合理诊疗费用。 以T市某大型三甲综合医院消化内科为例,一个期间DRG结算为亏损状态(-20.26万元),按照诊治患者数量前10位的病组排序分析,诊疗工作量最高的疾病是与结肠镜治疗有关的疾病分组(GK35),占全科出院病人40.47%,也是造成科室负结余的主要因素(见表2)。
表象看是诊疗费用控制不佳,还应抽丝剥茧看本质,帮助科室具体分析产生问题的原因,规避因政策调整出现的新问题,改进诊疗行为,适应改革新局面。面对问题,科室深入细致查找症结,主要原因是对患者实施诊疗过程中与病情相关性并不紧密的其他检查项目过多,导致病组费用与标杆值差异较大,造成亏损。规范诊疗后取得显著效果,扭转了资源消耗过大的局面,均次费用降幅明显。充分体现出DRG支付工具的应用可以规范诊疗行为,有效控制医疗费用不合理增长,降低患者负担。 另外,要建立以DRG管理为抓手的专科运营助理员团队,打破临床科室、医技科室、职能部门之间的壁垒,强化以科室为单元的成本、预算等运营管理分析,优化医疗服务流程、强化医疗质量管理、提高病案质量,积极推进职能部门工作机制、服务意识、工作方式的转变和提升,助力整体运营管理,并取得良好的实践效果。此外,从病种角度针对每一资源消耗项目进行的全流程(事前标准制定、事中实时预警提示、事后效果评价)医疗资源管理和配置将是医院精益化运营管理的有效模式。在精细化管理过程中,不仅要向数据要答案,更要向数据要效益,要关注数据“产生、管理、利用”的全生命周期,构建“数据说话、数据决策”的管理路径。 DRG作为颠覆现有管理模式的“破局者”,将迫使医院的整体管理模式、优化临床路径、绩效分配改革、信息化建设及成本管理的转变,一方面公立医院需跟随国家医保改革政策方向,加强医院精益化运营管理;另一方面,医院需在区域内不断提高医疗服务技术水平,以在医保支付改革推进过程中处于优势地位。在未来医疗卫生改革的道路上,医院要做到保证医疗质量的前提下合理管控医疗资源消耗,医疗机构和医生主动规范服务行为,提升控制成本的内在动力,如何结合目标管理理论、合理生态理论推动医院内部的可持续发展能力,这还需要公立医院共同探索。 原文:医保支付方式改革背景下公立医院运营管理模式应对策略,王蓬，财务与会计，2022；本平台仅做学习交流用途，不代表本平台观点。 |
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