CRRT中磷酸盐代谢不可忽视的存在？

文献编译

part1

连续 RRT (CRRT) 于 1982 年首次描述，现已成为治疗血流动力学不稳定、肾功能衰竭的危重患者的重要工具。CRRT 解决方案多年来不断发展，在大多数医疗中心，商业制备的无菌液体已经取代了复合溶液。这些溶液可用作连续静脉血液滤过和连续静脉血液透析滤过的输注液，以及连续静脉血液透析的透析液。原始 CRRT 溶液的成分模仿用于间歇性血液透析 (IHD) 的透析液，包含电解质（钠、钾、钙、氯和镁）、缓冲液（乳酸）和葡萄糖的混合物。

part2

IHD 透析液组合物满足了接受维持性门诊血液透析的普通肾衰竭患者的代谢需求。由于每周三次 IHD 磷酸盐清除效率较低，且常规饮食中磷酸盐含量较高，IHD 透析液不含磷酸盐。由于 CRRT 溶液的成分是根据 IHD 透析液的成分确定的，因此直到最近，CRRT 液体不含任何磷酸盐。然而，与 IHD 相比，CRRT 由于其连续性和每周更高的清除率，在清除磷酸盐方面更加有效。另外，重症患者分解代谢极其严重，营养不良发生率高，胃肠道损失过多。由于所有这些原因，与接受维持性透析的肾衰竭患者相反，接受 CRRT 的 AKI 或慢性肾衰竭危重患者的低磷血症发生率非常高。高 CRRT 流出物流量进一步加剧低磷血症：在急性肾衰竭试验网络和随机评估中，正常与增强水平替代治疗试验中，低磷血症发生率分别为 18% 和 65%。

part3

在生物体中，磷酸盐可以以有机和无机形式存在，骨骼中含有约80%的体内磷酸盐。无机磷酸盐是重要细胞功能不可或缺的一部分，包括通过ADP 和 ATP 之间的来回转换进行细胞内能量储存和释放。磷酸盐是 ATP 合成的限速步骤，而 ATP 是骨骼肌功能的重要组成部分。住院患者急性低磷血症的并发症包括肌肉无力（包括膈肌无力）、横纹肌溶解、呼吸衰竭和无法脱离呼吸机。磷酸盐在红细胞功能中具有重要作用，因为磷酸盐是 2,3-二磷酸甘油酸（血红蛋白效应物）的组成部分。较低的 2,3-二磷酸甘油酸水平会增加血红蛋白-氧亲和力并使解离曲线向左移动，从而防止组织水平上的氧“卸载”。组织供氧不足可能会产生不良的临床结果，包括死亡。

part4

在含磷酸盐的 CRRT 溶液问世之前，大多数机构实施了涉及口服和静脉补充的治疗方案，要么用于预防性管理，要么用于接受 CRRT 的患者出现低磷血症后的治疗。在我们的机构，每天对所有接受 CRRT 或长时间间歇性 RRT 的患者进行血清磷酸盐测量。一旦血清磷酸盐≤3.5 mg/dl，患者就通过鼻饲管接受口服磷酸盐补充剂。尽管最大限度口服补充（通常受腹泻限制）但仍出现低磷血症的患者需要额外静脉补充磷酸盐。其他中心制定了既定方案，要求药剂师或护士在商业 CRRT 液体中添加磷酸钾。2015 年，美国食品和药物管理局批准使用首个含磷酸盐的 CRRT 溶液，多家医疗中心将该产品纳入其 CRRT 疗法的一部分。在一项早期的单中心研究中，Thompson Bastin 及其同事证明，与不含磷酸盐的溶液相比，含磷酸盐的溶液与低磷血症的显著降低相关，低磷血症定义为血清磷酸盐 <2.5 mg/dl（21%与 62% 相比，P<0.001）。在本期CJASN中，同一小组进行的一项回顾性队列研究向我们介绍了接受或不接受含磷酸盐溶液的 CRRT 患者中低磷血症与临床结果之间的关系。在这篇论文中，他们评估了 343 名接受 CRRT 的危重患者，并研究了含磷酸盐溶液的使用与呼吸机依赖之间的关系。为了进行比较，他们使用了由 649 名患者组成的历史对照组，这些患者在实施含磷酸盐溶液之前在其机构接受了 CRRT。主要结局是从 CRRT 开始计算，第 28 天的无呼吸机天数。在多变量分析中，与对照组相比，使用含磷酸盐溶液与机械通气天数减少显著相关（第 28 天无呼吸机天数增加 12%）。此外，接触含磷酸盐溶液会导致重症监护病房 (ICU) 住院天数减少 17%，住院天数减少 20%。

该研究的主要优点是患者数量相对较多，而且他们能够比较两个不同时期的 CRRT（使用和不使用含磷酸盐溶液）。值得注意的是，他们的 CRRT 和磷酸盐补充方案在这两个时期没有改变。该研究的局限性包括任何回顾性队列研究都可能出现残留混杂因素。无磷溶液组在 CRRT 开始前的累积液体平衡较高，中位离子钙较低，这两个因素都可能影响呼吸功能。

part5

先前的研究已证明低磷血症与呼吸衰竭、呼吸机依赖和 ICU 住院时间之间的关联，但本文首次报告了 CRRT 中使用含磷酸盐溶液与无呼吸机天数之间存在正相关性，使用接受无磷酸盐溶液的历史比较组。那么，含磷酸盐的液体是 CRRT 期间严重低磷血症的“解决方案”吗？含磷酸盐溶液的优点之一是，可以消除在药房或床边手动将电解质添加到袋子中时可能发生的严重医疗错误。然而，主要缺点之一是含磷酸盐的溶液不含葡萄糖，因此，这些溶液只能在 ICU 中使用。粗略地看，成本可能是一个阻碍因素，因为市场上唯一的含磷酸盐溶液的价格比其他 CRRT 液体高 25%–70% 。然而，如果药剂师将补充剂添加到袋子中，则必须将此成本与口服和静脉注射磷酸盐补充剂的费用以及人员时间进行比较。

尽管本研究的结果应被视为探索性的，并且需要随机对照试验来证明含磷酸盐的 CRRT 解决方案（与方案驱动的磷酸盐替代的无磷酸盐解决方案相比）是否可以改善临床结果，但我们应该采取什么措施远离这项重要的工作？在医院里，在医生关注的严重电解质紊乱列表中，磷酸盐总是排在钙、钠和钾之后，血清磷酸盐甚至不包括在基本代谢组中。由于高磷血症是肾衰竭患者预期的磷酸盐异常，除非安排并监测血清磷酸盐，否则接受 CRRT 的患者可能会漏掉低磷血症。本文旨在强调低磷血症对接受 CRRT 的危重患者造成的破坏性后果。CRRT 期间电解质异常可能会很快发生，重症医生和肾病专家应警惕低磷血症，并确保采取预防性治疗方案以防止不良后果。

——The  End——

重症医路向前