概述了中药脏腑归经的整体内涵，并记载了“辛散，酸收，甘缓，苦坚，咸软”等中药性味总结。此外，还包括了中医生理、病理、治则、治法等诸多要义。  连同四气、升降浮沉、毒性理论、配伍禁忌等内容构成了完整的中药药性理论，是历代医家临证处方用药的准则。 作为五味之一的苦味在临床中运用广泛，《神农本草经》中记载药物的五味分布情况统计结果表明，苦味（36．4%）占比最多。  实际上，“苦”的原始含义为通过口尝辨别的滋味，即《荀子·正名篇》中所载：“甘、苦、咸、淡、辛、酸，奇味以口异”。 《尚书·洪范》将“苦”归类五行之一的“火”，其后苦的含义逐渐深化。 《内经》中“以苦坚之”“脾苦湿，急食苦以燥之”“故岁宜苦以燥之温之，甚者发之泄之”“酸苦涌泄为阴”“以苦下之”等论述明确了苦味中药的具体作用机制。  《神农本草经》则明确指出以酸、苦、甘、辛、咸划分中药。因此，苦味不仅仅是真实的滋味感受，更是中药疗效的性质体现。 “药有个性之特长，方有合群之妙用”，合理用药和精妙配伍是中医治病的关键，探究苦味中药的用药特色和配伍规律能够为合理用药和拓展临床思维提供理论参考。  张仲景对于苦味理论有着深入思考，钩沉稽古，发微抉隐，《伤寒杂病论》所载的首方剂均疗效显著，法度严谨，配伍规范。 本文以《伤寒杂病论》原文为立足点，系统剖析苦味理论在经方中的运用特点，以期系统阐述张仲景临证运用苦味中药的独到经验。  苦味能泄《素问·至真要大论篇》和《素问·阴阳应象大论篇》在论述五味的阴阳属性时指出“酸苦涌泄为阴”，明确了苦味具有泄的作用，此处的泄主要是指苦味中药的泻下作用。 另外，《素问·至真要大论篇》论述的“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之”“燥淫所胜，平以苦湿，佐以酸辛，以苦下之。”  “阳明之复，治以辛温，佐以甘苦，以苦泄之，以苦下之，以酸补之”等观点，张介宾注释为“开燥结以通实邪”，具有开泄之意，而较为通俗的说法是“泄”和“下”为攻下作用。 《素问·脏气法时论篇》云：“肺苦气上逆，急食苦以泄之”，此处的泄则是发泄气逆的作用。 而《素问·六元正纪大论篇》云：“岁宜咸以耎，而调其上，甚则以苦发之，以酸收之，而安其下，甚则以苦泄之”，结合运气学说可知此处的泄为清除火（热）之意。  也就是说，运用苦味中药可祛邪泻下，导邪外出，具体包括泄热通便、利湿退黄、攻逐水饮、清热涤痰、活血化瘀、降气化痰和泻火除烦。 对于阳明病燥屎内结，腑气不通而腹满不大便者，多采用承气汤类方泄热导滞，行气通腑，各方中均有苦寒之大黄，力主攻下。 《神农本草经》明确指出大黄能“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”，证实其下行之性。  大承气汤又有苦温之厚朴行气除满，苦寒之枳实破气散痞，二者皆为气分之药，专为肠胃之气滞而设，同时又能推动大黄和芒硝之力下行，起到峻下热结、推陈致新的作用。 对于阳明病热在里，湿热互结，气机阻滞，三焦气化功能失司，水液排泄失职而导致的黄疸，总以利湿为大法。 《金匮要略·黄疸病脉证并治》云：“然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之”。  说明在黄疸病势加剧之时，应在除湿的基础上采用苦寒之药泻下里热的治法，使得邪气从下而走。 代表方茵陈蒿汤能够清热利湿退黄，方中茵陈苦泄下降，清热利湿;配伍苦寒之栀子以清泄三焦湿热，又以苦寒之大黄行气通腑导滞，使湿热之邪从肠道而下。 三味苦寒之药共同发挥苦能胜湿，寒能清热的效用，同时二便通畅，又使得病邪加速清除。  方后云：“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤”，说明清热利湿、通利小便是黄疸的正治之法，此处也佐证了应用苦味中药能够发挥清热利湿、通利小便的功效。 对于表邪闭阻，湿热蕴郁发黄则以麻黄连翘赤小豆汤宣散表邪，清热利湿。  味苦之麻黄、杏仁配伍味辛之生姜能够解除阳郁之热，生梓白皮苦寒，亦能清热利湿，连翘能够清透邪热结聚。 栀子柏皮汤治疗湿热发黄，也借助了方中苦寒之栀子与黄柏发挥清热利湿退黄之功。 攻逐水饮对于水热互结于胸胁的大结胸证则是以泄热逐水破结为核心，成无己曾言：“结胸为高邪，陷下以平之，故治结胸曰陷胸汤。甘遂味苦性寒，苦性泄，寒胜热，虽曰泄热，而又能直达陷胸破结，非直达者不能透，是以甘遂为君。”方中三味药均是泄热逐水之峻药。 当然，厚朴大黄汤起效也赖味苦之厚朴、枳实和大黄以泻下水饮、痰湿等有形邪气。被称为攻逐水饮峻剂的十枣汤则是以芫花、甘遂和大戟发挥峻下逐水之功。 正如柯韵柏所云：“芫花、甘遂、大戟，皆辛苦气寒，而秉性最毒，并举而任之，气同味合，相须相济，决渎而大下，一举而水患可平矣”。 对于湿热留滞三焦，膀胱气化不利而水肿的治法则宜遵从“腰以下肿，当利小便”的治法，故用牡蛎泽泻散攻逐水饮，泄热散结。 在用牡蛎软坚散结、泽泻利水渗湿、咸寒的海藻通利三焦的基础上，还配伍辛苦大寒的葶苈子下气行水、苦寒的商陆通便行水、辛苦热的蜀漆劫痰破坚以开痰水。 微苦甘寒的天花粉能滋水生津，使得水饮之邪从多路消散而去。 邪热内陷与痰饮相结导致的小结胸证，是以小陷胸汤辛开苦降，清热涤痰开结，苦寒之黄连清心下热结，甘苦寒之瓜蒌实清热涤痰。 开结润下，导痰浊下行，配合辛温之半夏加强涤痰功效，诸药合用，痰热各自分消，结滞顺其行散。 正如钱天来所说：“夫邪结虽小，同是热结，故以黄连之苦寒主之，寒以解其热，苦以开其结”。 《素问·阴阳应象大论篇》指出：“其高者，因而越之”，因此，对于胸中痰实阻滞于胸膈的治法是以瓜蒂散因势利导，《神农本草经》明确指出对于“病在胸腹中”。 用瓜蒂“皆吐下之”，其味极苦，走阳明胃经，是催吐主药，能够涌吐胸中实邪，赤小豆味酸性泄。 正合“酸苦涌泄”之治法，又以香豉为使药，借其轻清宣泄之功辅助胸中实邪涌吐而出。 活血化瘀对于瘀热互结于下焦而见少腹急结硬痛，烦躁如狂者则应活血化瘀、通下瘀热，代表方桃核承气汤即以通下之法，达到逐瘀泄热的目的。 味苦之桃仁能够活血化瘀，通利下行，是方中主药。苦寒之大黄既能活血化瘀，又能荡涤实热，是气血双调之圣药。 对于阳明病里热亢盛，热邪与瘀血结聚则应活血化瘀，代表方抵当汤中有苦寒之虻虫配伍咸苦之水蛭，破血逐瘀之力尤甚。 又有苦寒之大黄泄热逐瘀荡涤，味苦之桃仁行血化瘀，诸药共奏血下瘀行之效。 此外，大黄牡丹汤、大黄甘遂汤、大黄硝石汤、枳实芍药散和下瘀血汤等方中都配伍了味苦之药。 或是泄热逐瘀，或是行气破结，或是通脉止痛，都体现了味苦之药有活血化瘀之功效。 对于痰涎壅盛而症见咳喘痰多，喘息不能平卧，胸胁胀满或是症见胸水、腹水甚至全身水肿者，则应以降气化痰或是涤痰利水为大法。 葶苈大枣泻肺汤恰中其要，方中葶苈子苦寒性强，长于滑利，能够开肺气、逐痰饮，又能利水消肿。 射干麻黄汤专为宣肺散寒、开通气道之痹而设，方中射干苦寒，降气化痰，《神农本草经》谓其能“主咳逆上气，喉痹咽痛，不得消息，散结气”。 对于胃虚痰阻、肝胃气逆，则是以旋覆代赭汤和胃降逆，化痰消痞，方中苦辛而咸的旋覆花能消痰降气，软坚散结。 尤其适用于治疗胸中痰结，胁下胀满，咳喘，呃逆等证。代赭石苦寒走肝经，重镇降逆，与旋覆花相配伍，使得降气化痰之力更甚。 对于少阳枢机不利，症见寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕等，以小柴胡汤和解少阳，方中主药柴，胡味苦微寒但是气质清轻。 能够升达疏透少阳邪热，清解半表半里之邪;黄芩苦寒而质地较重，能够清泄邪火，使得少阳邪热内除。 |
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