【病例分享】弓形虫淋巴结炎

病史介绍

临床表现

男，32岁，发现左颈部淋巴结肿大一月余。

大体表现

左颈部淋巴结切除标本：灰红淋巴结一枚，体积：2.5cm×1.5cm×1cm，可见部分包膜，切面灰白、灰红，质软。

镜下形态

淋巴结结构尚可，滤泡明显增生，周围伴单核样B细胞聚集，位于淋巴窦内和淋巴窦旁。

上皮样组织细胞成簇分布，位于副皮质区内，局部侵蚀并进入生发中心。生发中心边缘不规则，呈“蛾蚀”样，其内含大量可染小体巨噬细胞。

图1

低倍镜显示淋巴滤泡显著增生，生发中心大小不一，形态不规则，淋巴滤泡周围可见灶状淡染区。

图2

中倍镜显示增生的淋巴滤泡周围淡染区，细胞较一致。

图3

高倍镜显示淡染区细胞胞浆丰富、淡染，细胞形态一致，可见小核仁。

图4

副皮质区及淋巴滤泡周围可见多灶上皮样组织细胞成簇分布，部分上皮样细胞侵蚀入生发中心。

最终诊断

淋巴组织增生，考虑为弓形虫感染引起，建议临床行血清学检查明确。

讨论

定义

弓形虫淋巴结炎是由鼠弓形虫感染引起的以广泛微肉芽肿病变为特点的淋巴结炎症，可发生于伴恶性肿瘤及免疫力低下或正常免疫功能的患者。

临床特点

少见，弓形虫能寄生于人体任何有核细胞内，可累及全身各个器官或系统，因此，临床表现复杂多样，急性期可有发热、肝脾肿大、肾炎、心肌炎、淋巴结炎、黄疸、贫血、脑膜炎、脑水肿等表现。

主要发生于免疫功能正常患者，局限于颈部、枕部和锁骨上区淋巴结，常伴轻微发热和肌肉。

系统性弓形虫病见于免疫缺陷患者，如白血病或HIV感染者，常累及大脑，预后不良。弓形虫的终极宿主为猫科。

病理特征

组织学观察，淋巴结表现为明显的滤泡增生，伴单核样B细胞增多，后者位于淋巴窦内和淋巴窦旁。上皮样组织细胞成簇分布，位于副皮质区内，或侵蚀并进入生发中心。

生发中心边缘不规则，呈“蛾蚀”样，其内含大量可染小体巨噬细胞。缺乏肉芽肿和多核巨细胞。寄生虫囊肿罕见，以前尝试PCR法来检测病原体，但多数失败。

弓形虫淋巴结炎的组织学三联特征包括显著反应性滤泡增生、簇状上皮样组织细胞和单核样B细胞增生导致的局灶性淋巴窦扩张，一项研究采用PCR方法检测发现，具有此三联征的病例中，83%可检测到弓形虫。

在HE染色切片中确认弓形虫极为困难，除非用油镜清晰地观察到呈弓形或香蕉形，核位于虫体中央或偏向一侧的典型虫体，或囊性弓形虫（弓形虫假包囊及包囊）才能确诊。

在淋巴结组织切片中确诊弓形虫更为困难，因为在病理切片制作过程中，组织经固定，脱水处理，组织细胞及虫体均收缩，且虫体在组织中的位置不同，切片角度不同致虫体形态多样，上述典型的虫体极难清晰辨认，何况淋巴结组织中细胞碎屑较多，极难与切片组织中形态多样的虫体鉴别。

弓形虫病的病原学检查具有确诊意义，但阳性率不高。弓形虫抗体检查可确定弓形虫。血清学检测已成为当今广泛应用的诊断弓形虫病的主要手段。

弓形虫IgM抗体在感染后l周左右出现，持续数周或数月不等，阳性者提示弓形虫急性感染或隐性感染活动化；感染后弓形虫IgG抗体在2个月～4个月达高峰，若初次检查IgG抗体阳性，并且在2周～3周内抗体滴度增长4倍以上，对近期感染有诊断意义。

图5：弓形虫淋巴结炎。

在淋巴结滤泡间区可见大量上皮样组织细胞。一群上皮样组织细胞侵犯生发中心。

图6

生发中心内可见小肉芽肿。

图7

本例弓形虫淋巴结炎表现为反应性滤泡增生，皮质旁区上皮样组织细胞聚集，侵犯滤泡，包膜下窦内单核细胞样B细胞增生。

图8

抗弓形虫免疫组化可用于检测是否存在弓形虫感染。本例中，大结构为假囊肿，含缓殖子。

治疗及预后

在免疫功能正常的患者中，本病可自愈；免疫缺陷患者，会出现急性播散性脑炎、脉络膜视网膜炎、肺炎和心脏受累的风险很大，这些情况可能导致死亡。

鉴别诊断

CSD需要与其他病因所致的化脓性肉芽肿鉴别，例如沙眼衣原体（性病淋巴肉芽肿）、土拉热弗朗西斯菌（兔热病）、结核病、真菌性淋巴结炎、组织细胞性坏死性淋巴结炎等。

1、利什曼原虫性淋巴结炎

胞质内可见小的（直径1-2μm）嗜碱性病原体，即利什曼小体，Giemsa染色可见深蓝色的利什曼原虫动基体。

2、传染性单核细胞增多症

临床“三联征”为咽痛、发热、淋巴结肿大（主要为颈部），也有单核样B细胞增生，滤泡和间区增生，但滤泡间区累及更常见，免疫组化可见T、B细胞混合性增生，病变组织内大、小淋巴细胞均表达EBER，缺乏T细胞克隆。

3、结核分枝杆菌性淋巴结炎

可见结核结节，中间可见干酪样坏死，抗酸染色即可找到细长的紫红色杆菌。

4、猫抓病

也有滤泡间区增生、单核样B细胞增生，但常见化脓性肉芽肿病变，Warthin Starry银染色在脓肿中可见黑色棒状杆菌（汉塞巴尔通菌）呈簇状分布，抗henselse抗体免疫组化也可诊断。

参考：

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参考文献

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作者

高宇慧 住院医师

陕西省西安市红会医院病理科

西临床病理 住培医师

审校

吴建锋 主治医师

附属西病理科