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2009年，北京卫生局DRG项目组完成BJ-DRG的研究，率先在国内应用DRG对区域医院住院服务绩效、临床专科服务能力、医疗紧急救治能力等进行评价工作，并在2014年启用了基于DRG的住院医疗服务绩效评价平台。随后，DRG评价在国家医疗质量与安全报告、国家临床重点专科建设、等级医院评审、公立医院绩效考核等工作中得到广泛应用。各地医院也纷纷应用DRG推动医院高质量发展。在此，我们从如下4个方面进行陈述。 一、DRG在评价医院住院服务绩效方面产生的影响 01 卫生行政管理的应用 基于DRG住院服务绩效评价是DRG评价领域最重要的应用。此应用有3个方面的重点工作。 1.构建评价指标体系 基于DRG住院服务绩效评价指标体系，有“能力”“效率”和“安全”3个一级指标、7个二级指标，如表3-3-1所示。 表3-3-1基于DRG住院服务绩效评价指标  2.完善综合评价方法 对医院住院服务绩效的综合评价方法，包括但不限于各指标的赋分规则和各指标占总分权重等研究。通过“德尔菲”等方法的研究与实践，已经形成了一套成熟的综合评价方法，如各指标占总分权重等，如表3-3-2所示。 表3-3-2综合绩效总分值各指标权重  在此基础上，自2015年起，北京市每年度向社会公开发布区域内各医院住院服务绩效综合评价排名，并引起了社会广泛关注。 3.发布区域各类医院集合的各DRG病组各指标标杆值 2014年，北京市启用了基于DRG的住院医疗服绩效评价平台，并向辖区内各医院开放数据服务，发布区域各类医院集合的各DRG病组各指标标杆值。 02 对医院的影响 1.推动医院数据化管理 首先，DRG对医院住院服务绩效评价发挥了风险调整作用，引入各DRG病组相对权重体系，使各具专业特色的医院之间具备了可比性。其次，采用了比值类指标(病例组合指数、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组死亡率)。 且绝对值类指标也都有标化处理，例如：DRG组数是可以和DRG分组方案的总组数进行比较的，总权重是基于各DRG病组的相对权重累计得来的。最后，定期发布区域各医院的综合评价分数排名。这样的指标体系与综合排名进一步增强了医院之间的可比性，极大地推动了医院数据化管理的意识与措施。 2.促进医院精细化管理 DRG对医院住院服务绩效评价的基础是各DRG病组的绩效，因此会定期发布各DRG病组的各项DRG指标的区域平均水平(简称标杆值)。 这样的评价体系将评价对象的基础单元跨过了医院与科室层级，直达DRG病组。并能促使医院的医疗业务管理模式更加扁平化，由以临床科室为管理基础单元，转变为以DRG病组为管理基础单元，这样的医疗业务精细化管理与数据化管理势必带动医院运营模式的调整，即在外部竞争合作、内部学科建设、资源配置、全面预算与成本控制方面做出变革。 3.助力医院战略规划 医院的可用资源都是有限的，战略规划可以帮助医院有效运用资源，帮助推动医院更好更快发展。DRG对医院住院服务绩效评价可以帮助医院定量化认清在区域内的优势与劣势，应用DRG工具也可以帮助医院分析外部环境中的行业政策、经济形势、社会变化与科技进步等因素，进而应用SWOT分析方法制定医院战略规划。
03 医院实践案例 1.重构医院管理组织 医院以高质量发展的“三个转变”为目标，以DRG实施为抓手，建立医院管理MDT机制，各部门“以DRG病组为中心”协同工作，组建3个团队分工负责，详见第二章第二节。 2.梳理医院战略规划 医院应用SWOT分析方法梳理近五年的战略规划，以ADRG病组量化学科建设为目标，身处变局，预见终局，掌握破局，详见第三章第四节。 3.调整医院运营模式 围绕医院运营对象的4条主线：医保管理、医疗服务、运营管理、供应链管理，调整医院运营模式的5个方面：市场竞合、学科建设、临床服务、财务管理和资源配置，构建医院内部三医联动机制，实现业务与财务的融合。详见第二章第三节、第四章第一节和第五章第一节。 4.提供更有价值的临床服务结果 聚焦医院和科室重点DRG病组，在多维度动态数据驱动与流程驱动双引擎支持下，以临床路径管理、术后加速康复体系、日间病房、急诊绿色通道等为抓手，质控、运营和绩效等职能部门及药学、医工、护理和病案等技术部门共担职责，提质增效，切实做好成本控制，规范正确书写病案与首页，提供更有价值的临床服务结果。详见第四章第二、三节和第五章第一、二节。 5.提升数据驱动与流程驱动双引擎的管理能力 打造学习型团队，提升数据驱动与流程驱动双引擎的管理能力。以供给侧结构性改革为目标，以临床科室与医务人员绩效评价为核心，做好医院人力资源、基础设施、医学装备、药品耗材等资源配置。以业务与财务融合为目标，以全面预算管理与DRG病组成本控制等财务管理为突破，形成系统的医院运营体系。以分级诊疗为目标，以医保管理为抓手，形成适宜的市场竞合生态。详见第四章、第五章和第六章。 专家点评： 1.我国的DRG研究源自医院管理，应用起于住院医疗服务绩效评价，2009年评价结果向行业内公开，2015年评价结果向社会公开，受到社会各界的关注，在国际DRG学术交流中占有一席之地。 2.让市场在资源配置中起决定性作用，同时要更好地发挥政府作用。在医疗卫生行业，医疗服务是人类最复杂的系统工程之一，国家卫生行政管理部门应用DRG对医疗服务供给方做出客观评价，为市场在资源配置中起到决定性作用，提供了关键的决策依据，更好地发挥了政府作用。 3.内涵式发展是公立医院高质量发展的3个主题之一，学科建设是内涵式发展的核心关键，包括且不限于医疗技术能力、医疗质量安全和医疗服务模式的创新提升。DRG对住院服务的绩效评价为医院管理者提供了指引学科建设的量化标尺与外部参照，必将成为医院智慧管理的重点。但如同DRG在我国本土化研究需要一个过程一样，在每家医院也有一个将政府管理医院的工具转变为医院内部管理工具的过程。 二、DRG在评价临床专科服务能力方面产生的影响 01 在卫生行政管理中的应用 2010年，卫生部启动了国家临床重点专科建设工作，北京市各大医院在很多临床专科领域不仅会出现多家实力在国内居于领先地位的情况，还会出现在不同亚专科发展上各有所长的情况。为此，原北京市卫生局在临床重点专科评价中引入DRG方法评价住院医疗服务能力部分，较好地实现了客观公正的效果。对比区域医院住院服务绩效评价，临床专科住院医疗服务能力评价有以下特点。 1.用DRG病组定义临床专科(临床诊疗科目) 在区域医院住院服务绩效评价中，将医院收治的全部DRG病组与CN-DRG分组方案的全部DRG病组进行评价，当评价对象改为临床专科时，评价方法首先要解决的问题是如何界定临床专科，如果按照医院填报的某临床专科的所有病例作为评价数据，则会存在3个问题： ①评价数据中会混有明显不属于该临床专科的病例，例如某临床内科出院的病例系外科术后并发症或伴随病转科病例。 ②医院其他科室也会存在收治该临床专科病例的情况。 ③无法保证医院填报数据的完整性与准确性。 最终，由北京市DRG项目牵头，组织临床专家论证，最终选用的评价方法是提取被评医院统计周期内的全部住院病例作为评价数据，应用临床专家论证加临床专科数据分析确定某临床专科(临床诊疗科目)的DRG病组收治范围。 具体方法如下： 现行的DRG分组方案是以人体解剖功能分类为主设置的26个“主要疾病分类”(major diagnostic category,MDC),但每个MDC所覆盖的疾病诊疗内容与我国现行二级临床诊疗科目(临床专科)开展的专业服务内容并不完全匹配，有的临床学科开展的专业服务内容涉及多个MDC,有的MDC覆盖的疾病诊疗内容涉及多个临床诊疗科目，在对专科的评价前需要对所有二级临床诊疗科目专业内容与DRG范围进行比较分析。 以呼吸内科专业为例，根据2012—2014年北京地区二级以上医院住院病案首页经BJ-DRG(2014版)分组器分组的结果。 先根据呼吸内科上报病例计算各DRG病例数、病例数构成比，降序排列，再计算其累计构成比，运用帕累托图分析，选取累计构成比90%以内的所有DRG,形成统计学方法界定的呼吸内科，最终经统计学方法处理，同时结合专家论证，二级临床诊疗科目呼吸内科专业共包括42个DRG分组,在专科的评价过程中专家仅对覆盖情况进行考核，超出部分不做扣分处理。 2.强化服务能力的评价指标 (1)引入标化CMI概念：在区域医院住院服务绩效评价时，实力很强的三甲综合医院的CMI值不高，具体分析数据，发现原因是在分级诊疗未能彻底落实的情况下，虽然这些三甲综合医院承担了很多高权重DRG病组的诊治工作，但也很难拒绝慕名而来的各地患者。 虽然很多患者的病情从DRG权重角度看不属于急危重症和疑难杂病，但对于患者而言，无法理解医院因为DRG权重较低不能收治的理由，所以会出现CMI可以反映实际绩效，但不能完全展示医疗服务能力的问题。 为此引入标化CMI概念，即参照卫生统计学标化调整方法，采用全地区各MDC组疾病构成比为标准构成值，对各医院CMI值进行调整，以便更好地展示各医院医疗服务能力的差异。在临床专科服务能力评价中，也要引入标化CMI概念，采用该临床专科DRG病组收治范围的全地区各ADRG病组构成比为标准构成值进行调整。 (2)增加中高风险病组死亡率指标：在区域医院住院服务绩效评价中，运用低风险病组死亡率指标来反映医院的医疗安全底线情况。在临床专科服务能力评价中，不仅要评价医疗安全底线，也要评价医疗质量高限，所以引入中高风险病组死亡率指标，即住院死亡率在平均水平与正一倍标准差之间的DRG病组属于中高风险死亡病组，这些DRG病组的总住院病例死亡率即称为中高风险病组死亡率。 (3)各指标赋分规则的调整：在区域医院住院服务绩效评价中，会为时间消耗指数和费用消耗指数均小于1的医院赋分更优。但在临床专科服务能力评价中，我们发现由于临床专科采用了新技术新疗法或者探索扩大了DRG病组诊治的适应证时，会付出时间消耗和/或费用消耗增高的代价，这也需要调整原有的赋分规则。 3.横向与纵向比较 区域医院住院服务绩效评价，更倾向区域内各医院间的横向比较。临床专科服务能力评价，不仅要在遴选时完成统计周期的各医院的横向比较，还要对临床重点专科建设周期进行纵向比较，评价建设成果。 在纵向比较时，会出现建设成果评价时应用的DRG分组方案有别于遴选评价时应用的DRG分组方案的情况，由于每次DRG分组方案更新影响的DRG病组范围不同，无法认定新的DRG分组方案一定更适合某临床专科的纵向比较。所以我们会将两组评价数据，应用到两个DRG分组方案中分别做一遍评价，然后进行数据研判，最终做出纵向评价。 02 对医院的影响 1.降低临床科室与职能部门沟通门槛 DRG工具兼顾的3个方面：疾病诊断、治疗方法和个体特征。这3个方面涵盖了临床医学生理维度最关键的因素，通过解剖生理、疾病诊治专家共识和临床实践数据统计分析的方法，按照不同诊断分开、不同治疗方式分开和不同个体特征分开的原则，将临床过程一致、资源消耗相当的疾病组合成DRG病组。 由此可见，DRG是临床专家、医院管理者、病案专家、卫生统计专家、医院信息化专家共同构建的医院管理数据分析技术，它应用于医院管理工作，使医院管理者与临床专家更容易达成共识，从而提高医院管理效率与效果。 2.强化“专病专治”，推行“同病同治” 专病专治是医院学科建设发展的必然结果，也是医院管理提质增效的重要抓手。在各临床专科专家支持下，国家卫生健康委医政医管局DRG质控中心结合数据明确了各临床专科(诊疗科目)收治DRG病组的范围，为医院强化“专病专治”提供了专业依据。 由于疾病特点、历史原因、强专科、多院区设置等原因造成的同一医院多个临床科室收治同一DRG病组的情况，区域医院住院服务绩效评价和临床专科服务能力评价，为医院提供了横向与纵向比较各DRG病组各项指标的能力，从技术上能帮助医院推行“同病同治”。 3.转变学科建设思路 综合医院发展需要有一定的DRG病组覆盖广度，这既有助于聚集患者群，也有助于各临床专科相互协同。但由于医疗资源有限，不可能在同一发展阶段顾及所有临床专科的发展，不能按照“百花齐放、百家争鸣”的思路进行学科建设。 通过临床专科住院医疗服务能力评价，帮助医院聚焦学科建设的目标，实现医疗服务供给侧结构性改革，引导与培育一批国家或区域医疗中心走“强专科、大综合”的高质量发展道路。 03 医院实践案例 临床专科是医院提供医疗服务的基础单元，也是表现医院核心竞争力的重要形式。随着国家和区域临床重点专科的建设，医院以临床专科住院医疗服务能力评价为抓手，促进医院高质量发展。 1.临床专科“专病专治”程度的评价 医院从2个角度来评价临床专科“专病专治'程度，以神经内科为例进行说明： (1)有41个DRG病组纳入该临床专科收治范围，某年某医院诊治了该临床专科的28个DRG病组，占比为68.29%,说明某院神经内科在诊治范围方面还有很大的拓展空间，在非创伤意志障碍、神经系统先天性疾患和脑性麻痹方面的诊治能力还是空白。 (2)该医院的神经内科仅有一个临床科室，某年该科室出院992位患者，属于神经内科收治DRG病组范围的出院病例有945位，占全部出院病例的95.27%,说明该临床科室将绝大部分的医疗资源应用在本临床专科的患者诊治方面。 2.同一临床专科的不同临床科室的“同病同治”比较 综合医院的强专科和专科医院会有同一临床专科多个临床科室的情况，医院对各临床科室诊治该临床专科收治范围的DRG病组要求“同病同治”,体现在2个角度： (1)将同一临床专科多个临床科室DRG总权重分别除以各临床科室的出院病例数、床位数、医师数，和/或应用各临床科室的总床日数、总费用金额除以DRG总权重数，可以比较同一临床专科多个临床科室的工作负荷与资源消耗。如表3-3-3所示。 表3-3-3 同一临床专科多个临床科室的 工作负荷与资源消耗  (2)通常情况下，综合医院的强专科和专科医院在该临床专科收治范围的DRG病组各项指标值均应优于区域标杆值。医院可将同一临床专科不同临床科室某DRG病组的平均住院日、例均费用和死亡率，与全院的该DRG病组相应指标进行比较，可得出该DRG病组的本院时间效率指数、费用效率指数和死亡率指数，如果某临床科室的三个指数均小于1,说明该临床科室在该DRG病组诊治能力具有优势。如表3-3-4所示。 表3-3-4 冠状动脉搭桥术后的4个DRG组6个科室的本院时间效率指数和本院费用效率指数
注：PTCA (percutaneous transluminal coronary an- gioplasty) , 经皮冠状动脉腔内血管成形术 3.医院临床专科住院医疗服务能力评价注意事项 在实际工作中，还需要注意3个方面的问题。 (1)区域标杆值的选择，要结合临床专科的实际情况与专科建设目标，不能过低或过高。例如，某医院心血管系统外科和内科的区域标杆值，选择的是区域内心血管系统外科或内科被确定为国家临床重点专科建设项目的医院计算出的标杆值。 (2)正确评价由于开展新技术新疗法造成临床专科或DRG病组的时间效率指数、费用效率指数升高的现象，以及由于调整DRG病组结构，造成的例均费用和平均住院日升高的现象。 (3)动态监测各临床专科或各DRG病组在区域的诊治水平，激励进步，预警退步，扶持新增的DRG病组，关注消减的DRG病组。 临床专科的学科带头人明确各DRG病组在区域的诊治水平，有利于制定人才培养、设备购置、技术引进、学科建设等方面的中期规划和年度计划。医院管理者明确各临床专科在区域的诊治水平，有利于制定医院发展战略和资源配置方案。 专家点评： 1.DRG对临床专科服务能力评价真正引发了各级各类医疗机构的临床专家对DRG的关注，为定期开展DRG临床专家论证ADRG分组相关问题工作奠定了专业基础。 2.DRG对临床专科服务能力评价也创造性地采用临床专家论证方法，结合历史数据分析，引入了更具横向与纵向可比性的评价指标。 3.DRG对临床专科服务能力评价再次为医院管理者提供了业务层、管理层和决策层的有效沟通工具，帮助决策层准确配置资源，管理层合理进行资源计划，业务层高效利用资源，在医院内部形成系统化管理。 三、DRG在评价医院专项服务能力方面产生的影响 2009年，北京市DRG项目组开始应用DRG对北京市远郊区县中心医院住院服务绩效进行评价，并选取了18个ADRG病组的住院服务绩效评价作为远郊区县中心医院紧急医疗救治能力建设的监测样本，每年将监测结果反馈给对口支援的上级医院，促进了对口支援工作的实效性。如表3-3-5所示。 表3-3-5北京市远郊区县中心医院紧急医疗救治能力 建设的监测结果  国家对口支援工作的财政支持与北京市“区属市管”工作模式的开启，都对科学评价对口支援工作绩效提出了更高要求。2015年，北京市DRG项目组应用DRG在对口支援工作绩效评价时，引入了相对CMI的概念，即将同一MDC的各DRG病组按权重顺序排列，以最低权重值为0,以最高权重值为100,将各DRG病组的权重值进行等比例转换后，计算医院该MDC的例均权重转换值。 此概念的意义在于，由于各MDC疾病诊治需要的医疗资源配置大不相同，即各MDC在医疗资源配置方面具有结构性差异。 应用DRG的CMI指标评价各MDC绩效结果时，包括了各MDC的结构性差异和医院的努力过程两大类因素。 如果引入相对CMI指标评价各MDC绩效结果时，可以剔除各MDC的结构性差异因素，而突显医院在该MDC的努力过程因素；各MDC的相对CMI的近年变化，结合对口支援在各MDC的工作安排，可以更科学地评价两家医院的共同努力。 紧急医疗救治能力建设的监测工作为我们提供了一个评价工作思路：按某一原则跨MDC将多ADRG病组集成为评价对象。 医院借鉴此工作思路，可以开展医院急诊绿色通道医疗救治绩效评价工作，也可以开展手术切口为I类的预防性抗菌药物使用评价工作(详见第四章数据模型8:抗菌药物合理使用分析),还可以开展医院肿瘤诊治能力评价工作。 应用DRG绩效评价前，医院苦于无法开展跨专业的、全区域的比较。应用DRG绩效评价后，医院将CMI指标纳入科室、主诊医师组等绩效评价工作，也遇到得分标准制定困难的情况，如果CMI得分标准太低，大家都得满分，就没有评价意义；如果CMI得分标准太高，有些专科由于结构性差异不可能达到，也失去了评价意义。 此时医院引入相对CMI概念，将各MDC的各DRG病组权重转换后再做四分位划分，然后评价各专科在对应的MDC四分位的病例数占比，既可以实现跨专业、全区域的比较，也可以考虑到各MDC在医疗资源配置的结构性差异。 四、DRG评价对医院信息化管理的影响 2014年，北京市DRG项目组研究开发了基于DRG的住院医疗服务绩效评价平台，实现了住院病例的DRG分组信息、医院、标准化科室(诊疗科目)等多维度DRG绩效评价信息的展示与查询，提供给北京地区二级及以上医院和各省(区、市)卫生行政管理部门使用。此平台具有3个子平台，具体功能如下。 (1)住院病案信息采集平台：由北京市卫生综合统计信息平台完成住院病案首页的信息采集、质控和数据标准的发布维护，并将信息及时同步到绩效评价平台。 (2)DRG专家协同工作平台：为临床专家、病案专家、卫生统计专家和医院管理专家协同开展DRG临床论证、DRG分组规则维护、发布新版DRG分组方案并做好多版本控制提供所需服务，其中最重要的功能是供绩效评价平台调用DRG分组服务。 (3)绩效评价平台：分别整合了上述两个平台提供的源数据和DRG分组方案，实现在平台上查询住院病例DRG分组结果、未入组病例和各DRG死亡风险分级信息。除此以外，平台的主要功能是实现基于DRG的医院、标准化科室(诊疗科目)和各专项绩效评价，并且按年度、季度和月度提供不同医院集合的各DRG病组的各指标标杆值。如图3-3-1所示。  图3-3-1 基于DRG的住院医疗服务绩效评价平台 对医院而言，该平台基于各医院的住院病案数据、DRG分组方案和不同医院集合的各DRG病组的各指标标杆值，为医院提供绩效分析、标准化科室(诊疗科目)和各专项绩效评价的数据服务，引导医院通过数据驱动医院管理实现智慧管理能力提升，同时通过“数据越用越准”的方式促进医院开展数据治理，完善医院信息化建设。 医院实践案例 2014年，北京市向辖区医院开放基于DRG的住院医疗服务绩效评价平台的使用，结合2011年参加DRG-PPS试点工作和2013年应用DRG进行医院医保总额预付管理的经验，在信息部门支持下，将医院自主开发的基于DRG的医院管理数据模型升级为医院DRG管理系统，提升了数据驱动医院管理能力，完善了医院信息化管理。 1.医院DRG管理系统 有别于HIS和HRP类基于医院业务场景的流程驱动的信息系统，本系统属于基于医院管理场景的数据驱动的信息系统。此类系统的关键不是信息技术，而是医院管理数据模型。本系统的医院管理数据模型构建的关键在于DRG技术的应用，而DRG技术在医院管理领域有3个优势： ①提供了医学专家达成共识的标准化疾病组合分类，覆盖全部疾病诊治； ②提供了全部DRG病组的相对权重体系； ③提供了不同医院集合的各DRG病组的各指标标杆值。 DRG技术是临床专家、医院管理者、病案专家、卫生统计专家、医院信息化专家共同构建的医院管理数据分析技术，它的应用更容易使医院管理者与临床专家达成共识，提高医院的管理效率与效果有别于商业智能系统(business intelligence,BI)这类通用的历史数据分析与挖掘信息系统，本系统属于具有关联分析能力、数据治理能力、敏感度分析、数据驱动能力的医院智慧管理系统。 例如：此系统可按时间维度建立日、月、季度和年度等监测点，按照病组结构(MDC-ADRG-DRG)和科室结构(科室组-科室-主诊医师组)两个维度逐层展开数据分析与挖掘，更重要的是，它可在任意层级展开关联数据分析，了解某指标在另一个维度的构成。本系统可与医院感染管理系统、单病种质控系统、临床路径信息系统等进行关联数据分析。 2.完善医院信息化管理 DRG技术的应用丰富了医院管理数据模型构建方法，提升了数据驱动医院管理能力。通过数据建模，大量关联分析发现各类数据治理问题，进而完善医院信息化建设；同时带来了数据的互联互通、数据服务、数据洞察、基于数据决策等数据驱动医院管理活动，形成医院管理智慧，深刻理解医院主营业务背后的基因(why)和路径(knowhow)，引发流程驱动医院业务流程的内容(what)和场景(where、when和who)优化，完善医院信息化建设。通过上述2个路径实现流程驱动与数据驱动双引擎，最终完善医院信息化管理。 专家点评： 1.信息社会智能化、高效化、规模化发展已经进入高速增长期，国家卫生健康委提出的智慧医疗、智慧服务和智慧管理将成为医疗机构数字化转型的重要目标，国家和各省市相继出台政策推动医疗健康大数据、互联网医疗、人工智能在医药、医保和医疗领域的应用、智慧康养、数字疗法和数据驱动等医疗健康产业的发展，势必带动整个医疗健康行业成为中国数字经济的“新动能”。 2.医院信息化建设的进步与信息社会发展还存在较大的差距。DRG评价与支付制度改革对医院信息化管理支撑的要求，暴露了全国医院信息化建设落后的现状，更暴露了数据驱动医院管理能力的薄弱。 3.DRG已成为打通医院与行业的数据之窗，建议医院站在行业发展和信息社会的高度，结合医院战略规划，切实提升医院信息化管理的内涵建设，推动医院高质量发展。 文章来源｜健康国策2050
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