陈先生今年32岁，是一名健身教练。一周前在健身的时候他突然出现偏瘫失语，到医院检查发现是脑梗死。陈先生很不解，我年纪轻轻，平时身体很好，没有“三高”，也注意锻炼身体，怎么就得脑梗了呢？而且对于医院给他进行心脏检查后，告诉他脑梗是因为心脏引起的更是不解：我得的是脑梗，和心脏有什么关系呢？
脑梗是复发率非常高的一种疾病，因此脑梗后需要长期服用药物预防再次脑梗。许多病因可导致脑梗的发生，对病因进行区分，才能科学合理地选择预防药物，避免第二次脑梗。在脑梗患者中，约五分之一是因为来自心脏的血栓跑到脑袋里，堵塞了脑血管引起的。对这类患者，需要采用和其他病因的脑梗不同的治疗方案，才能更好地避免脑梗的复发。因此脑梗后需要进行心脏检查，明确是否存在心脏血栓。脑梗后的心脏检查主要分成两类：节律检查和结构检查。
房颤是一种常见的心律失常，指心脏跳动的节奏不规律。正常心脏跳动每分钟60~100次，是规律跳动的，但发生房颤的时候，这种有节奏的规律心跳消失，取而代之的是没有节律的心脏跳动，且频率可高达每分钟200次以上。心脏没有节律的跳动，会导致心脏输出的血液减少，从而引起心悸、疲劳、头晕眼花、胸闷等症状。更重要的是这种不规律的跳动，会使心房内的血液产生涡流，这种涡流使血栓形成变得更容易，当房颤持续时间超过48小时就有可能形成血栓。当这些血栓脱落到大脑时，就会堵塞脑血管再次引起脑梗死。
检查房颤，最常用的方法是心电图。但对于房颤，有一部分患者是阵发性房颤，指房颤不是一直存在，与正常心律交替。因此，单次、短时间的心电图检查没有发现房颤并不代表不存在房颤。延长检查时间，比如进行24小时动态心电图检查可以提高房颤的检出率；对于高度怀疑存在心源性血栓的患者，反复多次进行24小时动态心电图检查，或者有条件进行更长时间（如30天，甚至6个月）的心脏节律监测，将使房颤检出率提高5~8倍。
心脏结构性病变，如心房黏液瘤、风湿性心脏病也是脑梗的重要病因。这些疾病使心脏更容易形成血栓，类似于房颤，这些血栓脱落到大脑将堵塞脑血管引起脑梗死。还有一类结构性病变，如卵圆孔未闭，可形成心脏的异常通道，从而导致身体其他部位的血栓跑到脑袋里堵塞了脑血管。卵圆孔是心脏房间隔胚胎时期的一个生理性通道，正常情况下婴儿在出生后两个月左右融合，部分人在1岁内缓慢闭塞，最长不会超过3岁闭塞。如果3岁还未能融合则形成卵圆孔未闭。正常人心脏左右心不相通，而卵圆孔未闭的存在使心脏左右之间建立了通道，静脉血可进入动脉系统。因此，当存在静脉血栓，如下肢静脉血栓时，这些血栓就可以进入脑动脉堵塞脑血管。
心脏结构检查，最常用的方法是超声心动图，在有条件的医院还可以进行心脏CT和核磁检查。超声心动图可分为经胸超声心动图和经食道超声心动图。经胸超声心动图检查方法非常简单，容易操作，也没有危险，对检测左心室的血栓有优势，但对于左心房血栓、瓣膜异常或者房间隔异常等其他结构疾病，其分辨率较低。与之相比，经食道超声心动图需要将食管探头从食管插入心脏后方的左心房附近，因此具有侵入性，检查相比经胸超声心动图会带来不适。但因为可以直接从心脏后面观察心脏内部病变，排除了肺脏气体对检查心脏的影响，能更清晰地显示经胸探查显示不清的心脏结构病变。因此对于高度怀疑心脏结构病变的患者，建议进行经食道超声心动图检查。而对于存在异常通道的心脏结构病变，如卵圆孔未闭，除了进行超声心动图检查，还可以进行TCD检查（经颅多普勒超声）明确是否有异常通道的存在。
回到陈先生的问题，虽然他平时身体很好，没有不舒服，但心脏节律或结构病变和年龄、常见的危险因素如“三高”无绝对关系，并且不是所有患者都会有相应的症状，而是直到出现并发症，如脑梗时才发现存在心脏节律或结构的病变。
对于房颤患者，需要服用抗凝药物。可选择的抗凝药物包括华法林或新型口服抗凝剂。服用华法林的时候需要注意，有一些食物，如葡萄柚会增加华法林药效，导致容易出血；有一些食物，如绿叶蔬菜会降低华法林作用，导致容易形成血栓。因此在服用华法林时，注意控制好这些食物的摄取量，适当吃，保持规律的饮食，避免饮食结构变化过大。此外，服用华法林期间需要定期监测凝血指标“国际标注化比值（INR）”，必要时调整服药剂量，使INR控制在2.0~3.0之间，确保华法林的药效和安全性。
对于其他心脏病变，如心房黏液瘤，可能需要进行手术治疗避免再发脑梗。而对于卵圆孔未闭，当满足以下4条标准时，可以考虑进行导管封堵未闭的卵圆孔手术来预防脑梗：1.年龄介于16~60岁。2.血栓栓塞性脑梗死。3.未发现其他脑梗发病机制。4.卵圆孔未闭合并房间隔膨出瘤或中至大量右向左分流或直径≥2毫米。如果没有进行手术治疗，则需要长期服用抗凝药物或者阿司匹林等抗血小板药物预防脑梗。
由上可见，心脏病变是引起脑梗的可能原因。对脑梗的患者，尤其没有发现其他脑梗发病机制的时候，需要进行详细的心脏检查明确是否有心脏病变，从而“对因”治疗，“对症”下药，这样才能有效预防二次脑梗。
