ICAD-LVO亚急性期的药物管理：亚急性期抗血小板治疗：关于ICAD患者亚急性使用DAPT的第一个高质量数据来自SAMMPRIS试验。SAMMPRIS将451名症状性狭窄70%-99%的ICAD患者随机分为最佳内科管理组或最佳内科管理联合血管成形术/支架术组。最佳内科管理包括DAPT（阿司匹林联合氯吡格雷）90天，然后是单剂抗血小板、高强度他汀类药物和生活方式的改变。药物治疗患者的复发率低于先前研究中报告的复发率，并且在药物组中使用DAPT没有发生sICH。在轻型卒中或TIA患者中，3项随机试验显示，与阿司匹林单一疗法相比，DAPT（阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林联合替格瑞洛）在卒中后3周至3个月内的疗效有优势。在亚组分析中，DAPT似乎对颅内和颅外动脉狭窄患者更有效。POINT试验表明，DAPT的疗效在最初30天内最高，之后发生严重出血事件的风险增加。CHANCE试验显示氯吡格雷仅对非-CYP2C19携带者有效，CHANCE-2试验显示替格瑞洛在携带CYP2C19的轻型卒中和TIA患者中优于氯吡格雷。CHANCE-2是在中国人群中进行的，因此限制了其研究结果的可推广性。POINT试验的事后分析并未显示CYP2C19状态改变了氯吡格雷的作用。根据目前的证据，在ICAD-LVO成功再通后，服用DAPT（阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林联合替卡格雷）90天，然后再使用阿司匹林或其他抗血小板单一疗法，是合理的。此外，尽管检测氯吡格雷的耐药性是合理的，但其在东亚以外人群中的临床效用仍不确定。在挽救性支架置入患者的亚组中，可能需要长期的抗血小板治疗。在这种情况下，应权衡长期抗血小板的获益与出血的风险。血压管理：对于接受静脉溶栓或EVT的患者，AHA和欧洲卒中组织指南建议治疗后血压目标为<180/105 mm Hg。当两种治疗都不进行时，建议允许性高血压高达220/110毫米汞柱，除非同时存在需要降压治疗的指征。在真实世界中，往往针对性制订降压目标，尤其是在成功EVT的情况下。两项随机试验未能显示成功EVT后降低血压的益处。在ENCHANTED-2试验中，成功再灌注后强化血压目标（即收缩压≤120mm Hg）管理患者的结局更差，其中48%的入选患者患有ICAD-LVO。因此，应该避免采取这种强化血压目标。慢性高血压，ICAD和卒中风险的主要危险因素，使大脑自动调节右移。即使全身血压略有下降，也会使ICAD患者处于脑灌注不足的风险之中。因此，对于ICAD-LVO，即使在成功EVT后，在短期内较高血压目标可能是合理的。成功血运重建后，ICAD-LVO也容易发生再闭塞，因此亚急性期更应该考虑采用较高的血压目标。此外，急性血管成形术/支架置入术和抗血小板药物使血液动力学管理更加复杂，需要采取量身定制的灵活方法。根据患者的临床过程，卒中几天后可以开始降压治疗，并开始长期抗高血压治疗。在WASID试验和SAMMPRIS试验关于ICAD患者的事后分析中，长期随访的平均收缩压<140 mmHg与较低的卒中复发风险和血管事件有关，不过当前AHA指南推荐的血压目标为<130 mmHg。然而，鉴于血流动力学衰竭的短期风险，可能存在这样一组ICAD-LVO亚组患者，从发病几周或几个月，他们可能受益于较高的血压目标（<140 mmHg）。降脂治疗：LDL（低密度脂蛋白）升高与ICAD和卒中复发风险增加有关。对于动脉粥样硬化性疾病的患者，有强证据支持高强度他汀治疗。尤其是ICAD，一项单中心随机试验显示采取高强度他汀治疗患者的脑血管时间风险更低，能够改善影像学参数。最近的研究也发现使用高强度他汀治疗的ICAD患者的动脉粥样硬化斑块更加稳定。SAMMPRIS试验和WASID试验的事后分析显示较低LDL患者的复发性卒中风险更低。目前AHA/ASO和AAN指南推荐症状性ICAD患者采取高强度他汀治疗，目标LDL水平<70 mg/dL。ICAD-LVO的结局和随访：ICAD-LVO的临床过程和功能结局不同于心源性LVO，尽管这两种情况可以同时存在。因为ICAD是一个慢性过程，随着时间形成侧枝。心源性LVO发病时，症状即达到高峰，这不同于ICAD-LVO，后者症状往往不严重或者症状波动。在一项纳入了2637例的德国卒中登记中，与动脉粥样硬化LVO相比，心源性LVO的90天功能结局更好（调整OR，1.25[95%CI，1.01 - 1.49]），部分原因为心源性LVO组的高再灌注率。中国的ANGEL-ACT登记研究验乞了1635例LVO患者的结局。尽管心源性病因者的再灌注评分较高，但是卒中亚型间的90天结局类似。目前尚缺少关于ICAD-LVO采取挽救性支架植入或药物管理的长期结局数据。ICAD是一种进展性血管病，随后的缺血事件风险较高，即使在90天结局时间窗以后。ICAD-LVO再灌注后，更严重的狭窄预测狭窄动脉供血区域的复发性卒中。尽管采取了积极的内科治疗，症状性严重狭窄（>=70%）患者的1年卒中复发率为10-30%，而非严重狭窄者为10%。一般来讲，积极的临床随访项目与较好的结局有关。ICAD-LVO患者的随访也部分取决于指标事件发生时的治疗方法。对于采用药物治疗或EVT联合药物治疗的患者，应监测残余狭窄的进展情况。持久的完全闭塞可能不需要针对该动脉影像学随访。对于接受挽救性血管成形术或支架置入术治疗的患者，需要在一定时间内随访治疗后动脉的影像，以确定是否向单一抗血小板治疗的过渡。最后，后循环ICAD可能更容易出现进展和症状，应更密切地监测。结论：ICAD-LVO是一个越来越被认可的LVO亚组，具有独特的诊断和治疗考量。尽管ICAD-LVO通常表现为不太严重的卒中症状，但由于再闭塞率高和卒中复发率高，功能结局与其他机制LVO相当。确保针对ICAD-LVO的专门研究，为个体化治疗决策建立证据基础。备注：前几个章节中，把ICAD（颅内动脉粥样硬化性疾病）误写成了ICAS（颅内动脉粥样硬化性狭窄），包括题目。（完）文献出处：Stroke. 2023 Jun;54(6):1695-1705. doi: 10.1161/STROKEAHA.122.040008. Epub 2023 Mar 20.Large Vessel Occlusion Stroke due to Intracranial Atherosclerotic Disease: Identification, Medical and Interventional Treatment, and Outcomes
