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来源：半日临证半日读书 该文作者是芸菱非常敬重的一位朋友，他热爱中医热爱读书，闲暇时间写点读书笔记、转科心得，每每读后都会受益匪浅，有时也经常感慨，若中医界多点如他那般的爱书人，也许明医又增了不知多少。闲下来，和他聊几句，发现每天能静下来读点书、做点笔记，日子实在太幸福了！唉，不感慨了，还不如转来他几篇读书笔记，让读者朋友也体验一下有书可读的踏实感！ 1张炳厚《中药不传之秘在于用量》读书笔记 中午读《北京中医名家巡讲实录》中张炳厚先生《中药不传之秘在于用量》一文，是讲座的录音稿，文中有些观点值得参考，记录如下： 1）肾病肿的厉害，茯苓用到80-150g，对于重病来说，比如利尿药，不必加四个或者五个的，那样的作用倒缓，辨证之后认准了一个药或者两个药，用量特别大，取得的效果就会非常好。从方剂来讲，药味少，药量大，作用就好，作用就比较及时。方子大，药就比较乱，就没有药味少、用量大的效果好，但是比较平稳，不易出现不良反应和副作用。 2）半夏治疗妊娠呕吐效果很好，而且没有流产之弊。“有故无殒，亦无陨也。”说白了，就是有邪无弊。 3）苦寒药里唯有黄连是坚胃肠的，它对胃肠不但没有泻下作用，还有强脾胃的作用。 4）红花活全身之血，桃仁是活局部之血。大黄蛰虫丸治干血痨，用桃仁而不用红花。 5）治肾病的时候失眠明显，就加炒枣仁60g，出现阴囊潮湿的，用海金沙30g，肩背痛，就重用片姜黄，用到30-40g。它不是君药，就用一味药解决个别兼症发病比较明显的，这样的药也需要用重量。 6）我的流派是：肾龟地，气黄芪，类方、虫蚁更惊奇。 7）疼痛三两三：当归一两，川芎一两，金银花一两，炒山甲三钱，三七粉三分。 8）陈士铎《辨证录》导火汤治肚子痛，夜间发热明显，用玄参一两，生地15g，车前子10g，甘草10g。 9）师成方，泥其法，不拘其量，不拘其药，不泥其量。 10）我经常对我的学生说“人间生怪病，中医有奇方”。背的方子多了，不管你遇到什么病，总会有一个方子的治疗效果好。那几味药，看起来很平常，但是组合在一起就会有特别的疗效，这就是中医的特点。所以说必须要用方，用方就必须要背。中医治疗是以方子为治疗单位。 11）麻黄用量为10-30g，治咳10g，治喘的用量大，可以用20g、25g。黄痰的热喘我用麻黄也是照样20g、25g、30g。刘渡舟老师跟我讲的，治喘必须加上人参、蛤蚧、沉香、煅磁石，特别是老病，必须要加。杏仁咳嗽用20g。 12）鱼生火，肉生痰，白菜豆腐总平安。 13）治腰膝腰腿疼，我用熟地配细辛，细辛不发散，只要是腰腿疼痛的，我经常用到15g以上。细辛治眉棱骨疼痛特别有效，我也用到15g以上。 14）麻杏石甘汤文献上没有这样叫的，应该叫麻杏甘石汤，王庆国他说还是我叫的对，就叫麻杏甘石汤。刘渡舟老师教我用麻杏甘石汤，麻黄和石膏的比例是1：（3~5），按照这个比例不发散，麻黄也不会热。 15）心慌的同时如果感到胃的地方心空的就是气虚，如果感到心烦的就是阴虚，阴虚有火才会烦，有时候两个都有，那就是气阴两虚差不多。炙甘草汤治疗心慌，心悸或者惊悸，不管房性早搏还是室性早搏，效果都非常好，原方不必有什么加减。甘草最少用一两。 16）止疼作用蜈蚣强，解痉作用全蝎强。小白花蛇治疼痛优于别的虫药。露蜂房散结效果特别好，治妇科乳腺炎、乳腺增生我基本都要用它。 17）治口苦，第一个用连翘，指胃火而言；第二个竹茹，清肝热，清心包热。 18）清肾的方子有三个，一个是大补阴丸，一个是健步虎潜丸，一个是知柏地黄丸。 19）关节积液当然得利湿，汉防己最好用。 20）我跟刘渡舟老师实习的时候，发现他切完脉后，老是喜欢用食指再切一下尺脉。时间久了我发现他也爱用附子，他每摸尺脉的时候都得用15g以上，但他不用30g。后来我就问他为什么切尺脉，他说他是在考虑是否用附子。 刘老用附子有三个道理，我直到现在都在遵循着：第一，从症状来讲，必须是形寒肢冷；第二，从舌苔上来讲，白苔也好黄苔也好，必须要有津液，干苔不可用；第三，从脉象上来讲，尺脉不能长不能大，相火旺的不能用，这就是症和舌诊、脉诊三个大方面，所以这么用，就没什么副作用了。 【萌按】张炳厚先生有一本书叫《神医怪杰张炳厚》，名号响当当，做过北京中医药管理局的局长。2016年在北京中医药大学听过他一次讲座，讲他跟随刘渡舟老学习的故事，如边下棋边讲中医，传授良方“开胃进食汤”等，一口北京腔。听许多人讲，在北京的中医圈里，算是有点本事的，但具体到每一个观点上，还要靠实践来验证。淘宝上又买下张讲中药和医案的两本书。 2仝小林《理法方药量，重剂起沉疴》讲座笔记 晚上读《北京中医名家巡讲实录》仝小林教授讲座《理法方药量，重剂起沉疴》一文。花了一个半小时，约2万6千字。算是听了一场讲座，信息量很大。仝小林教授讲座文章看过不少，受他的影响也不算小。整理一下，与大家分享。 1）我们一直在思考一个问题，就是在“理-法-方-药”之后，应该加一个字，就是“量”。 2）柯雪帆教授考据的时候讲的是汉代，没有分成东汉和西汉，他考证的这个剂量实际上是西汉的剂量，而我们考证的是东汉的剂量。西汉和东汉都是16两秤，即一斤等于十六两，但西汉时一斤是250g，而东汉时是220g。那么250g÷16＝15.625g，220÷16＝13.8g。张仲景毕竟是东汉人，所以我们还是倾向于张仲景的剂量应该是东汉的剂量，即一两等于13.8g。 3）木防己汤里石膏“如鸡子大，十二枚”，秤鸽子蛋大的十二枚石膏，是800g。抵挡汤中水蛭为30枚，比较小的水蛭30枚实际重量是108g。水蛭煎煮后水蛭素破坏掉了，用的话打粉冲服，3g、6g足矣。 4）在汉唐时代，药物应用能有很宽的剂量阈，那就说明它没有更大的危险，如果说吃了就死人，肯定没有这么大的剂量阈。宋代药物应用剂量突然变小，原因是在宋代的时候由政府来推行的一种剂型，煮散。把汤剂的饮片打成小的颗粒，20-80目，再进行煎煮，这样大大地节省药材，同时也能节省煎煮时间。《太平和剂局方》《圣济总录》等方书都是以煮散为主，这种煮散推行了整整四百年。 5）《药典》的规定，都是以安全性为主而不是以有效性为 主，这样大大限制了中药本身的应用。 6）在唐以前是大小剂量并存，有大剂量，也有小剂量，但以汤剂为主、以大剂量为主。宋代以后也是大小剂量并存，但以小剂量为主。林亿有句话，叫“久用散剂，遂忘汤方”。 7）应该说几千年来，急症都是中医来治的，中医有非常丰富的治疗急症的经验，但是现在越来越少的急症来找中医，而且有信心治疗急症的中医医生也越来越少。原因是什么？阵地为什么会缩小？是因为在急危重症面前该用的药没有，该用的量上不去，所以就没效，你自然就没有信心。 8）我们从来提倡的都是合理用量，该大则大，该小则小，该用汤剂就用汤剂，该用丸散膏丹就用丸散膏丹，而不是说一味的大剂量。 9）“伤寒”到底是一种什么病？在经历过流行性出血热以后，我感觉到它太像流行性出血热了，它不是所有外感热病的总称。 10）只要是不全性肠梗阻，肠鸣音亢进，我们赶紧就给用承气汤治疗。 11）猪苓汤证，阴虚水热互结。舌干、舌厥萎缩、少苔无苔，这是阴虚的表现。水哪来的？细胞外水分出来了，高度水肿。阴虚哪儿来的？细胞内没水分，即细胞内没有水分，而细胞外水钠潴留的证候，这是典型的猪苓汤证。 12）我相信仲景在当时在治疗这个病的时候也是有非常创新的思想，集百家之优势用在一个病的突破上。 13）我们在治疗糖尿病的时候几乎都是用的经方，思路就是只要病机相合，这个方子就可以用，而不是刻舟求剑的要这个方子一定就要对应几个症状，我们强调的是病机相合。 14）我个人很少去看后世的注解，最好是自己拿着原文一条条地自己琢磨，去思考。有的人参考几十家、几百家的注，注来注去脑子都注出浆糊了，所以我觉得读原文很重要。 15）重用黄芪治疗糖尿病合并面部肌肉塌陷。 左侧面部塌陷，肛门脱出，五更泻，用方：黄芪90g，炒白术30g，枳实30g，党参15g，升麻6g，柴胡9g，炒杜仲45g，鸡血藤30g，淫羊藿30g，骨碎补30g。加减四个月，五更泻消失，坠胀、脱肛消失，由卧床不起到可以干一点农活，最后体力基本恢复。然后用黄芪12g，枳实6g，炒白术6g，三七3g，改成水丸，小剂量维持。 16）煮散的时候大概一天18-27g，煎煮时间不超过15min，一天分2-3次。 17）大面积脑梗，早期大剂量安宫牛黄丸加通腑活血的药，三天把脏腑里的热清掉，立刻用补阳还五汤。不要等到恢复期到最后的后遗症期才考虑大剂量的问题，那个时候不需要那么大剂量。真正的大剂量是在这个阶段，非常关键。
18）重用莪术治疗胃癌术后刀口瘢痕硬结。莪术30g、三七30g、酒军6g、黄连30g、生苡仁120g、干蟾皮9g、刺猬皮30g、生姜5片，配合六味地黄丸蜜丸含化。三七用到了30g，这个剂量才真正是化瘀的剂量。 19）三七小剂量活血止血，大剂量真正化瘀。轻者活血，重者化瘀，再重通络。 20）经方就是经典、精炼、精干，围方就是大包围，很多情况下也有必要，复杂性疾病都需要围方，针对多靶点的综合性考虑，剂量往往比较轻，应用时间较长。 21）治疗的时候需要汤药，调理的时候可能需要丸散膏丹。 22）一两到底是多少克？我们的体会是要根据病情。大病急病15g，治疗性疾病9g，调理性疾病3g。 23）因病施量，因证施量，因方施量，因药施量。 24）《药典》里的600多味药物应用剂量整体偏小，以安全性为第一，有效性是次要的，而且整个都是10g、15g。其实很多药物差别非常之大。连山药都规定的15g，我不知道山药吃一两会不会死人，就是说这种规定非常欠缺一种科学的依据。 25）黄连药典规定的2-5g，我们做葛根芩连汤降糖的研究，在治疗糖尿病上黄连最小9g，中剂量是27g，这个9g组的降糖效果和安慰剂相同，9g都没有显示出疗效，更何况2-5g呢？2-5g调理脾胃可能可以，但治疗糖尿病就不够。 26）半夏，一两可以止呕，二两可以催眠。 27）桃核承气汤加味治疗甘露醇诱发急性肾功能衰竭。生大黄30g，元明粉15g冲，桃仁18g，厚朴18g，枳实18g，桂枝18g，灌肠，每日一次，次日血肌酐血尿素氮开始下降，第六日（肾衰发生第七日）恢复正常。 28）酸枣仁汤酸枣仁用两升，即现在400ml，量出来酸枣仁180g。 39）一般规律下，汤剂作一的话，散剂应该是三分之一到二分之一，丸剂是汤剂的十分之一，大概是这样的比例。 30）重用夏枯草、雷公藤治疗甲状腺凸眼。 31）中医只有走向量化的时代，才能有大的发展。希望大家在这方面能够共同努力。 32）建议大家去毒药基地看一下，怎么炮制附子，怎么炮制半夏，看完之后就会觉得怎么应用都不会出现问题，因为太安全了。 33）第一大便黏臭，第二舌苔黄腻。就这两条，就可以用葛根芩连汤。 34）当前的辨证论治是有限的，中医在这些年的教学中，过度强调了辨证论治。不是说辨证论治不对，而是过度强调了，似乎中医就是个辨证论治，其实是不对的。有时候是要辨病的，不一定非要辨证。 35）中医还有两大块短板，一是审因论治，中医的病因太少太少了；第二点是辨病论治，很多药物，在辨病方面非常不强调。 36）现在的形势，我们中医最欠缺的不是辨证论治，不是调理，而是真正有效地解决疾病。病人头痛欲死欲撞墙，你说我先给你慢慢调理，能行吗？ 37）张仲景很多方子就是对症处理的药，非常强烈，见效非常明确。我们把这些老祖宗的东西，对症处理的东西给忽略了，辨病论治给忽略了，审因论治给忽略了，只强调一个辨证论治，所以治病非常之偏颇，疗效非常之有限。 3读《细辛与临床》悟“务实应该是中医人的基本品质” 七八天的时间，睡前饭后，不紧不慢，读完这本只有八十几页的小书。其实这本书已经买来多时，始终觉得应该读，但拿起放下多次，到最近才一页一页看过来。 作者刘沛然先生是河北名老中医，擅长用大剂量细辛治疗疑难重奇病，疗效显著。百页不到的小书，可谓其一生独特经验的总结。而一位医学家，乃至一名学者，一辈子探索总结出来的真正属于自己的东西，能组织成一本小书，应该足够了。 前两天与老师闲谈时得知，我校一名曾教各家学说的老师对他的老师说了一句“您的经验思想，写一本书就够了嘛”而把老师得罪了，后被逐渐排挤出“圈子”。而那位老前辈的书，现在已经一套又一套的出版发行了，琳琅满目，也眼花缭乱，摆在面前不知从何读起，只好作罢。 扯远了。从中药课堂上开始，大多数中医学生就被警告“细辛有毒”。而“细辛不过钱”的古训（一钱合现在三克）更是宛如紧箍咒一般，紧紧束缚着我们的思想。但却很少有人问：细辛为什么不能过钱？如果用量过了钱，真的会像书上写的那么可怕吗？ 刘沛然先生用他几十年的实践探索，向世人证明，不是的，细辛可以过钱，而且不仅可以过钱，还可以过很多钱。编入本书的73则医案，每贴中药的细辛用量最低15克（五钱），多则高达150克。治疗当下中西医处理起来都比较棘手的周围血管病变、眼科疾病、风湿免疫类疾病、肌肉神经病变等取得了满意的疗效。多数病人连续服用几天到几个月不等，没有一例出现任何毒副反应。 杏林医苑佼佼者众多，何独刘老有此胆识重用细辛？刘老通过考证历代本草著作相关论述，认为药物用量在宋代以后遭到不合理“扭曲”，认为陈承“细辛若单用末，不可过半钱，多者多气闭塞不通者死，虽死无伤可验。”以及由此而来的“细辛不过钱”之说不足为信，对李时珍引而不鉴的做法提出批评。 更为可贵的是，老人家拿自己的身体做实验，曾单次服下150克细辛生药药汁，观察服药后身体反应，检测服药前后血液生化指标，没有发现任何异常。这种献身精神，个人以为并不亚于曾荣获诺贝尔奖的幽门螺杆菌的亲身试验者。尽管老先生可能不具备全面的现代化学药理知识，未见其对细辛的化学成分药理作用（如细辛醚）进行深入研究，但并不妨碍他实践经验的可信度——人体本身，已经是最好的试验田。 晚辈只是一名学院出身的中医学生，当然不如老前辈们艺高胆大，但也曾在自己身上试验过，几年前的一次冬天感冒，发烧咳嗽，给自己开两贴小青龙汤加附子，抱着试试看的心态，细辛用了6克（抓药的时候药房的人还在旁边提醒我“细辛不过钱”），午饭后服药睡下，一觉醒来发热已退，没有任何不良反应（就是药很难喝）。一贴药里，犯了“细辛不过钱”和半夏反附子两条“禁律”，似乎也可以说明一点点问题，起码，细辛过钱了，而且，我还好好的。 后来又上了吴老师的经典导读课（吴老师细辛经常开到30～45克，第一次看到他的处方全班哗然），读到了毛进军老师的《经方心得》等书，疑虑进一步打破，每逢给人看病开方，用到细辛，每在5-15克，嘱病人小火久煎，从未出现不良反应和安全问题。但相比之下，还算保守，毕竟《药典》（《药典》用药剂量太过保守，严重束缚了中医的临床活动，这已是众多有识之士的共识）摆在那里，万一出了问题，即使不是你的问题也会成为你的问题。 当然，药物用量问题是一个十分复杂而精巧的问题，用量多少，需要视患者病情具体权衡，不是说用细辛、用中药尤其是有毒中药一定是量越大越好服用时间越长越好，对中药安全问题必须要有清醒的认识。 另外补充一个疑问，一般来说细辛久煎即可去毒，但刘老书中的细辛均标注“后下”，对此不是很理解。道理何在，还请知者明示。 刘沛然先生应该是我们年轻中医的学习榜样，我们向前辈学习，不单要学习其对细辛一味药的研究运用上，更要学习他敢于怀疑、敢于实践的务实精神上。而有一定务实精神读书做学问的中医人，周围似乎不大常见到了。大家似乎有了新的“务实”，忙碌现在正在忙碌的“实用”的事情。 对于中医理论，没有积极的反思，自己怀疑着去给患者们解答疑问，还经常自嘲为“会忽悠”；对于中医临床，缺乏积极的探索，缺乏对一方一药的深入挖掘，满足于西医打头阵中医作陪衬的医疗现状，时间久了，再被批评为“中医掘墓人”也不再脸红。 我们都知道，中医的生命在临床，中医的发展靠临床。这也要求，务实应该是中医人的基本品质。我们所说的“实”，首先要“务”在解决临床实际问题上。我们应该尽量避免纠缠于人云亦云眼花缭乱的“理论探讨”（但不代表不重视基本的医学原理），把研究重点转移到实实在在尤其是看得见摸得着的问题上来（比如某方某药的具体应用指征，某些有明显副作用的西药的中医替代疗法，运用中医方法纠正一些生化指标异常等），以具体、明确的临床疗效为唯一追求，以可靠、可信的临床疗效为评价中医生能力的第一标准。 如果停止了从“伟大宝库”中艰苦探宝，如果不与时俱进，不能满足当今社会人民的与日俱增的医疗要求，中医阵地的萎缩、优秀中医生的匮乏、中医传承的后继乏人，还会继续下去。
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