慢性冠心病的综合管理，看这篇就够了！都是最新科学证据！

就在3天前，美国的两大心血管协会AHA和ACC以及其他相关协会，联合发布了最新的慢性冠心病的管理指南，无论您是医务工作者，还是患者都十分值得学习，详见下文！尤其适合门诊管理！

*这次AHA/ACC提出的慢性冠脉疾病，其实也类似于ESC欧洲提出的慢性冠脉综合征的概念，在开篇便对慢性冠心病提出了相关定义。

主要就突出是稳定和慢性冠心病的特点，适用门诊环境

流行病学方面，指南先介绍了全球和美国的相关资料，而根据我们的中国心血管健康报告2022，我国 CVD 发病率和死亡率仍在升高，疾病负担下降的拐点尚未出现（美国在1970s就已经拐点），这需要我们全社会的努力。

*CCD发病率最低的地区：加拿大、北欧、南美西海岸

详细指南内容繁多，针对指南提出的最重要10大要点跟大家介绍。

一、强调以团队为基础、以病人为中心的护理，考虑健康的社会决定因素和相关成本，同时在风险评估、检测和治疗中纳入共同决策。

二、建议所有慢性冠状动脉疾病（CCD）患者采用非药物疗法，包括健康的饮食习惯和运动。

*健康的饮食习惯和运动习惯，是心血管疾病治疗的基础，这方面各个预防指南其实都有提及和强调，实际上临床工作当中，一直做的不够好，可以在出院诊疗建议里，加上这方面。当然也需要心脏病专家们的大力科普和患者教育。

三、鼓励无禁忌症的 CCD 患者参加规律体力活动，包括减少久坐时间、增加有氧运动和阻力运动的活动。对符合条件的患者进行心脏康复治疗可为心血管疾病带来显著的益处，包括降低发病率和死亡率。

这张图片我非常喜欢，JACC的介绍封面就是这篇，规律运动，即使是少量的运动，也能为慢性冠心病患者的健康带来显著的益处！

哪怕每天走1000步，心血管死亡风险都能减低10%！

我总结就是：勤遛狗、多爬楼、常走动

养狗比养猫对心血管益处多很多！

四、对特定人群使用SGLT2i（新型口服降糖药物，如达格列净和恩格列净）和GLP-1RA（新型皮下注射降糖药，如利拉鲁肽和司美格鲁肽）有助于减重，延缓肾病进展，对未患糖尿病的患者也能降低心血管事件风险。

*所以没有糖尿病的心脏病患者，医生也是会给你开降糖药的！为了保护你的心脏！

五、CCD患者在过去1年中没有发生心肌梗死或心功能下降(LVEF≤50%)，不建议使用长期β-受体阻滞剂治疗来改善预后；

建议将钙通道阻滞剂或β-受体阻滞剂作为一线抗心绞痛治疗药物。

六、他汀类药物仍是CCD 患者降脂的一线疗法。其他治疗（如依折麦布、PCSK9i、inclisiran、贝培多酸）可用于特定人群，但目前尚无inclisiran等新型药物的临床结果数据。

这点跟临床实践区别不大，都是根据患者超高危或是高危进行降脂药物的方案制定，参见最新的中国血脂管理指南即可。

七、某些情况下，缩短双联抗血小板的时间是安全有效的，尤其是在出血风险高而缺血风险低至中度的情况下。

抗血小板治疗的时程推荐

八、鉴于鱼油和Ω-3 脂肪酸或维生素等非处方药或膳食补充剂对减少心血管事件无益，不建议CCD 患者使用

这里主要还是基于Cochrane数据库Omega-3 fatty acids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease的研究报告和更新（2019ESC血脂指南也主要基于这篇文献进行推荐），非处方营养omega-3脂肪酸对CVD结局有很小或无效果，故而未推荐（尽管有的RCT和观察性研究报道改善）。BUT！对降脂还是有好处的呦！(ESC血脂指南)

九、临床或功能状态没有改变的情况下，不建议对CCD患者进行常规的定期解剖或缺血相关检测，以进行风险分层或指导治疗决策。

*这点跟临床实践还是比较贴切的，没有症状和心电图化验异常，也没有常规对冠脉解剖进行检查（冠脉CT和造影）的必要性

十、尽管与尼古丁替代疗法相比，电子烟增加了成功戒烟的可能性，但由于缺乏长期安全数据和持续使用的风险，不建议将电子烟作为戒烟的一线疗法。

*电子烟能够帮助戒烟这事儿...兴许是个心理作用的，但是小超人也不吸烟，这块如果有戒烟需求的朋友，还是去戒烟门诊看看比较好。

尽管这次指南提出了最重要10大要点，但是有的其他内容，还是值得关注的。比如：

抗炎方面：可考虑增加秋水仙碱的二级预防，以减少事件复发，但这条为2b类推荐

心绞痛治疗：左室功能正常的患者中，在标准的抗心绞痛治疗的基础上加用伊伐布雷定可能有害

精神心理：针对性的讨论和精神心理问题筛查，并对有问题的患者采用药物或非药物治疗是合理的。

饮酒：限制饮酒有益(女性≤为1杯/d，男性为≤2杯/d)

心脏康复：适应证的患者应进行心脏康复计划

特殊人群：高龄人群、肿瘤人群、肾病人群、女性人群也做以介绍，详细可查询具体内容，同时指南还提出来心脏-产科（Cardio-Obstetrics）诊疗团队。

可以看到，现在心脏病学领域，也存在越来越多的交叉专业，包括肿瘤心脏病、心脏代谢病、心脏-风湿病，现在还提出来心脏-产科病。

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小超人述评：

    这次的指南为慢性冠心病患者提供了全方面的管理建议，纳入了共同决策和团队关照的原则。相关主题针对各个方面，进行了指导原则和细节的推荐，未来很多特殊人群，随访检测和证据水平还需要进一步研究。适用的情况下，根据现今的成本效益数据，也提供了相应建议。

Reference: 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2023;148:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001168

有什么问题，欢迎大家留言私信讨论，心内科小超人定会帮到你！