 有调查表明，2012－2015年≥35岁成年人中，心力衰竭患病率较2000年增加了44.0％，单纯西药治疗会造成离子紊乱、利尿剂抵抗、肾功能损害、心律失常等不良反应。 中医可发挥整体观念和辨证论治的优势，缓解患者症状，减少不良反应，提高生活质量。  近年来，大量研究表明，苓桂术甘汤加味、苓桂术甘汤联合其他方剂、苓桂术甘汤联合西药、苓桂术甘汤联合温针灸可增加临床治疗心力衰竭的疗效。 本文就苓桂术甘汤治疗心力衰竭的临床应用进行总结，以期对心力衰竭的临床治疗有所帮助。  苓桂术甘汤的来源苓桂术甘汤首见于张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第67条“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”  这是伤寒表证误用吐下之法导致脾胃受损，运化失职，水饮内停，上逆于心而出现心悸头眩的治疗方剂。 张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》对苓桂术甘汤亦有描述“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。” 此为饮停心下，阻碍气机，导致浊阴弥漫于胸胁和清窍，出现胸胁支满、头昏目眩的治疗方剂。苓桂术甘汤证以心悸头眩、胸胁满闷不舒为主症。  与心力衰竭的胸闷气短、活动耐力下降等症状一致。《医门法律》和《医宗金鉴》也提及了苓桂术甘汤，指出苓桂术甘汤可温通阳气利小便以去痰饮。 苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药组成，在《伤寒论》中其配伍比例为4：3：2：2，在《金匮要略》中为4：3：3：2。  《医宗金鉴》中提到“茯苓淡渗，遂饮出下窍，因利而去，故用以为君。桂枝通阳输水，走皮毛，从汗而解，故以为臣。白术燥湿，佐茯苓消痰以除支满。甘草补中，佐桂枝建土以制水邪也。” 方中以茯苓为君药，健脾利水，淡渗化饮，桂枝为臣药，温阳化气，白术为佐药，健脾燥湿，炙甘草作用有三。 一为配桂枝以辛甘化阳，温补中阳，二为配白术以益气健脾，培土治水，三为调药和中之效。  现代医学研究发现茯苓具有利尿、保肝、镇静、免疫调节、抗炎、抗肿瘤、降血脂的作用，桂枝有抗炎、抗病毒、抗肿瘤、抑菌的作用。 白术具有保护神经、抗肿瘤、抗炎、改善胃肠道功能、保护肝脏细胞、免疫调节、抗血栓、抑菌的作用，甘草具有抗炎、抗肿瘤、抗病毒、保肝等作用。  心力衰竭的病因病机西医认为心力衰竭的基本病因为心肌损害、心脏负荷过重、心室前负荷不足，诱因有感染、心律失常、血容量增加。 过度体力消耗或情绪激动、治疗不当及原有心脏病加重或并发其他疾病等。  现代医学多用血管紧张肽转换酶抑制剂／血管紧张肽受体阻断剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、强心剂、利尿剂等药物治疗心力衰竭。 传统医学认为心力衰竭属中医“心悸”“心痹”“心胀”“水肿”等范畴。《黄帝内经》首次描述了心衰病的症状“心胀者，烦心短气，卧不安”。 关于病机的描述见于《诸病源候论·心病候》“心气不足则胸腹大，胁下与腰相引痛，惊悸，恍惚……是为心气之虚也”说明病机为本虚标实，本虚即为心气亏虚，标实为水饮内停。  心气虚弱可致血行推动无力，出现血瘀，心气虚弱还可导致气不化水，水饮内停，同时津血同源，血不利则为水，可致水饮生成。 《慢性心力衰竭及中西医诊疗专家共识》将心衰病机概括为“虚”“瘀”“水”三端，针对其发病机制现代医家提出了“益气、活血、利水”为“治法金三角”。 针对心衰病“虚”“瘀”“水”的病理机制，苓桂术甘汤可通过温阳化饮的功效治疗心衰。  有医家认为以桂枝为君可以更好的发挥其治疗心力衰竭的功效，桂枝既能温心阳以制肾水，又能助心阳推动血行。 王庆国教授化裁苓桂术甘汤，总结多个方剂治疗“水心病”，分别为苓桂杏甘汤、苓桂杏苡汤、苓桂茜红汤、苓桂参附汤、苓桂二陈汤、苓桂三参汤、五苓散及春泽煎。 针对兼有阻碍肺气者、兼夹湿浊者、血脉瘀滞者、阳虚较重者、兼有痰浊者、气虚较重者。 毛德西教授认为由痰饮以期心痛、心悸、怔忡、眩晕等可用苓桂术甘汤治疗。急性心力衰竭可根据是否存在瘀血和低灌注表现分为干暖型、湿暖型、干冷型及湿冷型。 有医家认为干暖型心衰可应用茯苓杏仁甘草汤治疗，湿暖型心衰可应用苓桂术甘汤和木防己汤治疗。 苓桂术甘汤治疗心衰的作用机制近年来，有研究表明心力衰竭与炎症反应密切相关，当心肌损伤时，免疫系统激活，释放大量炎症因子，激活心肌成纤维细胞。 导致心肌细胞代谢异常，心肌细胞变性、坏死，引起心肌纤维化。 李白雪等研究表明苓桂术甘汤可降低心力衰竭大鼠心脏组织核转录因子κＢ，并以此推测苓桂术甘汤的作用机制与调节ＮＦκＢ介导的炎症信号通路相关。 心力衰竭与氧化应激反应相关，心力衰竭时活性氧浓度过量，脂质过氧化物过量，丙二醛水平增高，加剧细胞膜损伤，导致心肌收缩和舒张功能恶化。 汤同娟等研究表明，苓桂术甘汤含药血清可降低过氧化氢诱导Ｈ9ｃ2心肌细胞的ＲＯＳ含量、促进核因子Ｅ2相关因子2核转位、降低Ｂ淋巴细胞瘤基因同源性表达。 推测苓桂术甘汤可调节Ｎｒｆ2／ＢＮＩＰ3信号通路，减轻心肌细胞氧化应激损伤。心力衰竭的发生与ＲＡＡＳ系统相关。 寇林利等研究发现苓桂术甘汤可降低心力衰竭大鼠ＢＮＰ、血管紧张素Ⅱ及内皮素1水平，并将上述指标与二维斑点纵向应变绝对值进行相关性分析。 结果证明苓桂术甘汤可调控ＲＡＡＳ系统，改善心力衰竭。 苓桂术甘汤主要用于治疗心衰病阳虚水泛证的患者，但心衰患者往往兼有血瘀、气虚、水湿、痰浊等证，应辨证论治，酌情加入活血、益气、利水、化痰等药物。 发挥中医“整体观念，辨证施治”的优势。史珍珍等研究发现基础治疗加用苓桂术甘汤加丹参、制附子、桃仁、薤白比单纯基础治疗改善慢性心力衰竭疗效更佳。 能够降低中医证候积分、升高左室射血分数、减少左室舒张末期直径和左室收缩末期直径、降低血清氨基末端脑钠尿肽前体和可溶性生长刺激表达因子。 心力衰竭患者瘀血重者可合用血府逐瘀汤，增加活血化瘀之效，阳虚较重者可合用真武汤，增加温阳化饮之效。 金光明研究发现与常规治疗组相比，真武汤合苓桂术甘汤治疗老年心力衰竭的总有效率高、临床症状消失时间短，血清ＢＮＰ、ＮＴｐｒｏＢＮＰ、ＴＧＦβ1水平下降幅度大。 姚岚等研究发现血府逐瘀汤合苓桂术甘汤可改善心肾综合征患者ＬＶＥＦ、ＬＶＥＤｄ及ＬＶＥＳｄ，且明显优于常规治疗加氟哌噻吨美利曲辛片组。 任欣等临床研究发现苓桂术甘汤加减联合托拉塞米可降低心力衰竭患者黏结蛋白聚糖4、ＮＴｐｒｏＢＮＰ、肌酸激酶同工酶及左心房前后径。 升高胰岛素样生长因子Ⅰ和ＬＶＥＦ，并且治疗效果明显优于对照组。 心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，具有患病率高、再住院率高、预后差的特点，在我国其5年生存率仅为34％。 近年来心力衰竭的治疗取得了突破性的进展，但是有一定的局限型，长期用药容易引起离子紊乱、利尿剂抵抗、肾功能损害、心律失常等不良反应。 中医认为心衰病的发病机制与“正虚”“血瘀”“水饮”相关，苓桂术甘汤能够健脾利水，温阳蠲饮，从而治疗心衰病。 临床上，对于血瘀较重的患者可加用桃仁、丹参等，也可合用桂枝茯苓丸后血府逐瘀汤以增加活血化瘀的功效，针对气虚较重者可加用人参、黄芪，以增加益气的功效。 阳虚较重者可加用制附子、淫羊藿等，也可合用参附汤，以增加温阳的功效，水饮较重者可加用泽兰、泽泻、车前子、葶苈子等，也可联用真武汤，以增加利水消肿的功效。 温针灸选取内关、肾俞、命门，这些具有温经通脉，行气活血，温阳化饮作用的穴位。苓桂术甘汤联合温针灸治疗心衰亦是遵循“益气、活血、利水”的治疗原则，增强疗效。 |
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