全髋关节翻修术中坐骨螺钉放置安全区的确定

在全髋关节置换术中，植入髋臼假体并辅以螺钉固定是改善骨整合和长期稳定性的常用方法。坐骨螺钉的放置提高了生物力学研究中的稳定性，但在技术上可能具有挑战性。

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髋臼假体辅助螺钉

髋臼假体植入辅助螺钉固定通常用于全髋关节置换术中改善骨整合和稳定性。考虑到潜在的血管或神经损伤风险，谨慎放置髋臼螺钉是必要的。Wasielewski等人描述了一个四象限系统，其中一条线从髂前上棘(ASIS)穿过髋臼中心，另一条线垂直于第一条线，为外科医生放置螺钉提供术中指导。这些象限(前上、前下、后上和后下)与螺钉置入损伤的特定神经血管结构相关，可作为关节置换术中髋臼螺钉安全置入的指导。后上象限被认为是最安全的象限，以避免神经血管损伤。在翻修髋关节置换术的病例中，特别是在严重骨质流失的情况下，可能需要将杯固定在坐骨内。生物力学研究表明坐骨螺钉可显著提高髋臼部件的力学稳定性。坐骨螺钉减少坐骨杯局部微动，这种微动在至少5年随访的临床研究中已被证明是迟发性松动的潜在来源。然而，尽管坐骨螺钉具有潜在的益处，但其技术要求较高，难以确定最佳起始点、轨迹和长度。

描述Wasielewski等人的四象限系统用于髋臼螺钉置入与相关神经血管结构存在风险

坐骨螺钉长度计算

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影像学资料

矢状面像。深蓝色的线描绘了从髂前上棘到杯中央的参考线，用绿色的圆圈标出。青色线和黄色线分别是前面和后面的安全区域，有相应的角度。

冠状面图像，定性显示髋臼窝内的起点。

冠状图像。深蓝色线表示从髂前上棘到杯下边缘内侧1厘米处的参考线，用绿色表示。青色线和黄色线分别描绘了内侧和外侧的安全区，并以角度表示。

从髂前上棘到杯中央的参考线前17度和后13度为中间安全区域。一旦获得该轨迹，外科医生应将起始点居中，并将螺钉向外侧引导至最佳长度。

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讨论

在生物力学研究中，坐骨螺钉固定已被证明可以提高髋臼部件的稳定性。在一项模拟翻修全髋关节置换术的生物力学研究中，Meneghini等人比较了髋臼假体固定的三种配置，包括两枚上穹窿螺钉、两枚上穹窿螺钉与后柱螺钉、两枚上穹窿螺钉与坐骨螺钉。机械杠杆测试表明，3螺钉固定在失效时可维持更高的极限扭矩，并且3螺钉结构的刚度在统计学上优于2螺钉结构。作者得出结论，后柱或坐骨的额外固定可以提供额外的机械稳定性，并有可能改善髋臼翻修手术的结果。此外，Stranne等人将半骨盆分为五个区，包括延伸至ASIS的前柱、上髂骨、后柱、坐骨和耻骨。作者证明，将双皮质螺钉固定于髂骨、后柱和坐骨可增加髋臼杯的单轴拔出强度。在髋臼杯内放置尽可能远离的螺钉可减少髋臼和髋臼杯之间的微活动，表明坐骨螺钉固定可减少髋臼杯松动的发生率。目前对27个重建骨盆CT扫描的研究基于可识别的术中地标在冠状面和矢状面内建立了一个安全区域。选择从ASIS到髋臼中心的参考线是根据先前的描述，Wasielewski等人成功地利用这条参考线确定髋臼的四个象限，以便术中安全地将螺钉置入后上象限。目前的研究描述了一个新的坐骨螺钉置入安全区域，基于这些先前描述的标志，不同于四个象限。然而，下象限的神经血管结构仍然处于危险之中，包括前部的闭孔束和后部的坐骨神经、阴部内束和臀下束。Nicholas Bellas建立了一个具有髋臼边缘正面视图的矢状面，以及从ASIS到髋臼杯中心的参考线。矢状面内的安全区域是参照线前17度和后13度的中间位置。安全区域表明坐骨螺钉可以安全地放置在矢状面从ASIS到髋臼杯中心的参考线上。图5描绘了置入螺钉时外科医生所看到的矢状面坐骨安全区域。随后确定了最大长度的坐骨螺钉穿过坐骨中央走廊的轨迹。如图3所示，术中无法找到最大长度螺钉的理想起始点，因为所有图像均显示起始点位于髋臼窝或内侧。因此，建立一个安全区的起点选择在髋臼下缘内侧1厘米处，因为这将提供一个可获得的、可重复的、标准化的术中距离。坐骨螺钉在冠状面内的安全区域如图4所示，使用25mm螺钉时，安全区域从中间34度延伸到外侧13度。冠状面上的安全区域再次包括已建立的参考线，表明坐骨螺钉可以安全地放置在这两条建议的参考线上。Nicholas Bellas还发现，由于骨盆解剖结构的性别差异，女性的冠状面中位夹角为24度，而男性为46度。与男性相比，坐骨螺钉可能需要更外侧的轨迹。本研究中描述的安全区域与这一发现一致，但使用ASIS和髋臼中心作为标志，Nicholas Bellas认为这是术中容易获得的标志，易于识别，并且对患者的解剖结构具有特异性。该研究的优势包括确定了坐骨螺钉放置的安全区域，可以在术中使用一个容易识别的参考线。Nicholas Bellas建议从髋臼下缘内侧至少1cm处开始入钉，并保持与ASIS和髋臼杯中心一致的轨迹，以确保螺钉的安全置入。

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总结

ASIS、髋臼中心和髋臼缘为指导髋关节置换术中坐骨螺钉的放置提供了容易识别的术中标志。

参考文献

1.Bellas Nicholas,Baltrusaitis David,Torre Barrett et al. Determination of a safe zone for ischial screw placement in total hip arthroplasty.[J] .J Arthroplasty, 2023, undefined: undefined.

2.Park JY, Kwon HM, Lee WS, Yang IH, Park KK. Anthropometric Measurement About 227 the Safe Zone for Transacetabular Screw Placement in Total Hip Arthroplasty in Asian 228 Middle-Aged Women: In Vivo Three-Dimensional Model Analysis. Journal of 229 Arthroplasty. 2021;36(2).

3.Meneghini R Michael,Stultz Allison D,Watson Jill S et al. Does ischial screw fixation improve mechanical stability in revision total hip arthroplasty?[J] .J Arthroplasty, 2010, 25: 1157-61.

4.Brodt Steffen,Boersch Vincent,Strube Patrick et al. Defining the canal for ischial and pubic screws in cup revision surgery.[J] .Int Orthop, 2022, 46: 2547-2552.