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【摘要】 病史摘要 刘某，女性，28岁，2021年4月23日初诊。主诉：未避孕未怀孕5年。G0。夫精正常。女方2018年行宫腔镜下子宫内膜息肉摘除手术，2019年因宫腔镜术后未避孕未怀孕1年行子宫输卵管四维超声造影检查示：左侧输卵管通畅、右侧输卵管不通。后于当地医院行多次IVF-ET，均以胚胎未着床而失败。2021年B超连续监排2个月示两侧卵巢依次小卵泡排卵。 中医诊断 全无子 肾虚血瘀、胞脉闭阻证。 西医诊断 原发不孕（输卵管阻塞性不孕、排卵障碍性不孕）。 干预措施 予益肾活血、化瘀通脉之中医药治疗。 疗效转归 治疗近1年，门诊告知怀孕。受孕后仍注重调补肝脾肾，使冲任气血充沛，从而胎元稳固。 【关键词】 不孕症 引言 不孕症是1种低生育力状态，指1对配偶未采取避孕措施，有规律性生活至少12个月未能获得临床妊娠。女性因素不孕症病因主要包括排卵障碍和盆腔因素两方面，通过影响卵母细胞的生成、发育、排出、运送、受精，或胚胎的早期发育、着床等过程，进而导致不孕［1］。不孕最常见的原因是排卵功能障碍、男性因素不孕和输卵管疾病。其余15%的不孕夫妇是“原因不明的不孕”。生活方式和环境因素，如吸烟和肥胖，会对生育产生不利影响。排卵障碍约占不孕不育诊断的25%，70%无排卵的女性患有多囊卵巢综合征。不孕症也可能是与不孕症相关的潜在慢性疾病的标志遗传和环境因素也参与女性不孕的发生［2］。 临床资料 一、病史资料 1．一般信息 刘某，女性，28岁。2021-4-23初诊。 2. 病史 未避孕未怀孕5年。G0。夫精正常。女方月经规则，5~6/26~31天，lmp：2021-4-7，量中色红，有血块，无痛经。2018年行宫腔镜下子宫内膜息肉摘除手术，术中见内膜多发息肉，较大者1.2 cm×1.5 cm，病理未见异常。2019年因宫腔镜术后未避孕未怀孕1年行子宫输卵管四维超声造影检查示：左侧输卵管通畅、右侧输卵管不通。后于当地医院行多次IVF-ET，共取卵5个，配成3个，但均以胚胎未着床而失败。2021年B超连续监排2个月示两侧卵巢依次小卵泡排卵（1.0 cm×0.8 cm，1.2 cm×1.0 cm），月经周期第3天查性激素FSH：8.21mIU/mL，LH：3.63 mIU/mL，E2：131.1pmol/L，T：0.29nmol/L，PRL：456.7mIU/L，P：0.55nmol/L。纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦。 二、辅助检查 2019年因宫腔镜术后未避孕未怀孕1年行子宫输卵管四维超声造影检查示：左侧输卵管通畅、右侧输卵管不通。 2021年月经周期第3天查性激素FSH：8.21 mIU/mL，LH：3.63 mIU/mL，E2：131.1 pmol/L，T：0.29 nmol/L，PRL：456.7 mIU/L，P：0.55 nmol/L。 三、中西医诊断与诊断依据 1. 中医诊断 全无子，肾虚血瘀，胞脉闭阻证。 2. 西医诊断 原发不孕（输卵管阻塞性不孕、排卵障碍性不孕）。 四、干预措施 治法：益肾活血、化瘀通脉。 2021-4-23初诊：调冲方加减。柴胡10 g，当归10 g，白芍10 g，山萸肉10 g，紫河车10 g，鹿角胶12 g烊化，丹参30 g，西红花3 g泡服，红芪30 g，羌活10 g，益母草20 g。共14付。 2021-5-21二诊：lmp：2021-5-7，6天干净。服上方口干、腹泻、寐欠安。本月经周期排卵期出血持续3天。舌淡红，苔少而干，脉细。证属肾虚血瘀，治拟益肾活血，予左归丸加减：当归20 g，熟地黄20 g，山萸肉10 g，紫河车15 g，鹿角胶12 g烊化，丹参30 g，西红花2 g泡服，肉桂10 g，砂仁3 g后下，羌活10 g，益母草20 g。共30付。 2021-6-18三诊：lmp：2021-6-3，5天干净，量大色正，有血块，有痛经，双侧腹股沟处隐痛。2021-6-16阴道稍有淡粉色分泌物，现未干净，偶有腹泻。本月经周期第3天复查性激素FSH：5.17mIU/mL，LH：3.41 mIU/mL，E2：289.10 pmol/L，T：0.31 nmol/L，PRL：461.07 mIU/L，P：1.08 nmol/L，同时B超监测排卵示：右侧卵巢优势卵泡排出，大小1.8 cm×1.4 cm。刻下无明显不适，舌淡红，苔薄白，脉细。证属气虚血瘀、胞脉闭阻证，治拟益气化瘀、理气通脉，予通络煎加减：柴胡10 g，枳实12 g，赤芍12 g，甘草10 g，丹参30 g，三七粉3 g冲服，穿山甲10 g，路路通10 g，黄芪30 g，蜈蚣5条，石见穿20 g，鹿茸片3 g。共30付。 2021-7-16四诊：lmp：2021-7-4，6天干净，量大色正，有血块，有痛经。服上方偶有腹泻。舌脉及证型治法同前，继续予上方去石见穿，加炒白术30 g。共30付。 2021-8-20五诊：lmp：2021-7-31，5天干净，量中色红，有血块，有痛经。近日小腹隐痛，大便偏稀。本月监测排卵示：左侧卵巢优势卵泡排出，大小2.0 cm×1.8cm。舌脉及证型治法同前，继续予通络煎化裁：桂枝30 g，威灵仙15 g，丹参30 g，三七粉3 g冲服，枳实12 g，赤芍12 g，石见穿20 g，蜈蚣5条，皂角刺15 g，路路通20 g，王不留行30 g，黄芪30 g，鹿茸片3 g。共30付。并嘱其服药结束后，复查子宫输卵管造影。 五、疗效转归 守方治疗1年，门诊告知怀孕。受孕后仍注重调补肝脾肾，使冲任气血充沛，从而胎元稳固。 临证体会 本例患者年方四七，未曾受孕，现未避孕未怀孕5年，属中医学“全无子”范畴。《黄帝内经·上古天真论》曰：女子四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮。患者本应属于受孕最佳的年龄段，却被不孕症困扰5年之久，究其缘由，患者宫腔镜手术损伤胞宫血脉，血溢脉外，积聚不散，在局部形成瘀滞，导致胞脉不通而难于受孕，加之久久不孕，情志压抑，气机不畅，气不畅则血行推动无力，瘀血阻滞于胞脉，加重胞脉不通，甚至出现闭阻。另外患者先天禀赋不足，肾气亏虚，加之多次IVF取卵，损伤肾中精气，故出现小卵泡排卵等卵巢功能减退的表现，加之曾经子宫内膜息肉手术史、胚胎反复着床失败，其子宫内膜容受性恐亦有不足。因此纵观患者诊治经过，其不孕当则之于输卵管阻塞、排卵障碍、内膜容受性降低，治疗上一方面当行气活血、疏通胞脉，另一方面当滋肾培元、调经促排，使精卵结合畅通无阻，同时内膜容受性得以提高。 患者存在输卵管阻塞、排卵障碍、内膜容受性降低等影响受孕的不利因素，治疗的先后和重点需要与患者进行积极沟通，该患者初诊时自然怀孕的意愿强烈，且由于两侧卵巢功能尚可，而一侧输卵管完全不通，卵巢备孕条件优于输卵管，遂要求先调治排卵，故初诊时以调冲方化裁补肾培元、活血调经，方中山萸肉、紫河车补益肝肾，鹿角胶益肾填精，当归、白芍、红芪补血益气，佐助补肝肾、填精血之主力，冲任精血充沛，则卵巢排卵和内膜容受性得以提高。另外在补益填精的基础上，加用丹参、西红花、益母草活血通经，羌活疏通少阴肾经之气，柴胡疏通厥阴肝经之气，肝肾之经气调顺，则冲任气血畅行。二诊时患者出现口干、寐欠、排卵期出血、苔少而干、脉细等肾阴虚火旺之象，故改用左归丸益肾填精，加用肉桂引火归元，丹参、西红花、益母草活血通经，砂仁理气健脾，防止滋腻太过。至三诊时，患者复查卵巢功能提示明显改善，患者欣喜之余仍寄希望于中医药疏通输卵管，从而实现自然受孕的初心。许老再次审查患者输卵管情况，告知其一侧完全不通，自然受孕几率是平常的一半，治疗的难度也是输卵管阻塞中较为棘手的状况，患者表示理解，于是许老予改用通络煎行气血、化瘀滞、通胞脉，但方中仍不忘保护卵巢功能，予鹿茸片温肾填精，亦可防止通络煎中攻伐之力损伤冲任气血。  参考文献 [1].陈子江,刘嘉茵,黄荷凤,乔杰,周灿权,黄国宁,孙莹璞,杨冬梓,梁晓燕,郁琦,孙赟,李铮,范立青,徐丛剑,黄元华,张学红,杨菁,卢少明,崔琳琳,颜军昊,林金芳.不孕症诊断指南[J].中华妇产科杂志,2019,54(08):505-511.[百度学术] [2].Carson SA, Kallen AN. Diagnosis and Management of Infertility: A Review. JAMA. 2021, 326(1): 65-76.[百度学术] ( 所有作者均声明本文章不存在利益冲突 ) |
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