 01
27条原文及翻译 第27条条文，太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。 桂枝二越婢一汤方 桂枝，芍药，麻黄，炙甘草各十八铢，大枣四枚，生姜一两二铢，石膏二十四铢。 上七味以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，纳诸药煮取二升，去渣，温服一升。本云：当裁为越婢汤，桂枝汤合之，饮一升，今合为一方桂枝汤二分，越婢汤一分。 臣亿等谨按，桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。越婢汤方，麻黄二两，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。今以算法约之，桂枝汤取四分之一，即得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚。越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢，生姜九铢，甘草六铢，石膏二十四铢，大枣一枚八分之七，弃之。二汤所取相合，即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢，生姜一两三铢，石膏二十四铢，大枣四枚，合方。旧云，桂枝三，今取四分之一，即当云桂枝二也。越婢汤方，见仲景杂方中，《外台秘要》一云起脾汤。 古往今来，虽然说有很多的医家对这条条文都进行了注解，但是争议比较大，很多留名青史的注家，他们的观点甚至有很不一样。在这里，我也不说谁对谁错，我可以把大家的观点都拿出来说一说，分析一下，然后我再说说我的观点。 学术之间贵在探讨，百花齐放才会有更大的进步，所以，我们在讨论一些有争议的条文的时候，大家千万不要认为谁一定错了，谁一定对了，要有一个开放的心态，去学习和接纳各种观点。 在讨论这一条条文的不同医家的观点之前，我先把这一段翻译一下，以我的理解去翻译。我个人认为，“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”，这一句话是插入语，也叫倒装句。倒装在“宜桂枝二越婢一汤”的后面。所以它应该是：太阳病，发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。 我同意这种观点，就是作为一个倒装句或者插入语。这也是汉朝所谓的兜转法，就是换了位置。兜转法这种语法大家不明白没关系，因为我根本就不喜欢把简单的问题复杂化，你就把脉微弱者，此无阳也，不可发汗，这12个字当作是插入语。 因为这段话，如果你不倒装的去翻译的话，是解释不通的，有的医家认为这不是倒装句，那是不对的。因为前面还说不可发汗，后面又来一个一桂枝二越婢一汤。桂枝二越婢一汤，它是发微汗的，虽然说它不像桂枝汤、麻黄汤那样发汗，但是它是可以微发其汗的，所以前面的不可发汗，联系了后面的桂枝二越婢一汤可以微发其汗，如果它不是插入语的话，这前后是有矛盾的。 “太阳病，发热恶寒，热多寒少”翻译应该是：太阳病，发热怕冷，发热时间长，怕冷时间短。但是我们以方测证，桂枝二越婢一汤它的临床症状和表现很显然这么翻译是有漏掉。所以我翻译的时候把它有可能漏掉的，我就把它加进来，由于它原文没有，所以我用了一个括号来解释说明一下，所以就是：太阳病，发热怕冷，发热时间长，怕冷时间短，（病见微烦微渴的卫表郁，兼有内热之轻证），用括号的意思就是张仲景有可能用了省文法，就是省略了这个微烦微渴这句话啊，应该用桂枝二越婢一汤来治疗好。 那么我们再把插入语和倒装句的那句话翻译过来，插入语的是：脉微弱者，此无阳也。翻译成：如果病人脉象微弱，这是没有表证的情况，不能单独使用发汗的方法进行治疗。 整段翻译应该是：太阳病，如果经过了一段时间，仍然有发热怕冷，发热的时间长，怕冷的时间短，并且见到有微烦微渴的这种表郁兼有内热的轻证情况的，应该用桂枝二越婢一汤来治疗。如果病人的脉象微弱，这是没有表证的情况，不能单独使用发汗的方法来进行治疗。 02
翻译的原因 我之所以这么翻译，肯定是有我的理由。第一，关于脉微弱者，此无阳也，特别是无阳，有的人认为无阳是亡阳，那绝对是错的。有的人认为无阳是阳虚的意思，这个有待考究和探讨。而有的人认为无阳是没有表证，阳和阴相对的话，阳是表证，阴是里证，这种解释是成无己在注解《伤寒论》里面说的。 我个人比较赞同成无己所说的，此无阳也是没有表证，阳是表证的意思，为什么？此无阳也不可发汗和后面这一句联系起来，因为没有表证，就不可发汗，那么就没有任何的漏洞。 第二个，此无阳也。如果说这里是亡阳的话，那人都死了，那不用治了。所以这里的无阳绝对不是指亡阳。而有的把它翻译成阳虚阳弱，如果是阳虚或者阳弱的话，不可发汗，那么我就想反问一句了，病人只要是阳虚或者阳弱，就真的不可发汗吗？有的版本是不可发汗，有一个版本是不可更发汗，不管他有没有更，总之是不能发汗，因为不同版本的条文不一样，所以如果你能够确定阳虚或者阳弱，不可发汗的话，那么你就翻译成无阳就是阳虚或者阳弱。但问题是，事实并非如此啊。 比方说，麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤证，它们都有肾阳虚的情况，它们也是阳虚、阳弱的情况，但是麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤难道不能发汗吗？而且这个方子也是张仲景的。张仲景不可能在他自己的书里面出现前后矛盾，风马牛不相及的情况吧？所以此无阳也应该不是阳虚或者阳弱，这不是张仲景本意。因为阳虚阳弱的情况仍然是可以发汗的，只是要顾及阳气而已。所以才有麻黄发汗，附子补阳的麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤。那么有的人说，脉微弱者不可发汗。脉微弱者是不可发汗的吗？麻黄附子甘草汤不是脉沉微吗？脉沉弱吗？麻黄不是一样的发汗吗？所以说脉微弱者不可发汗，不对，阳虚或者阳弱不可发汗，也不对。是无表证才不可发汗，这样理解才是对的。 把此无阳也解释成没有表证，有没有原文作支撑？ 《伤寒论》第153条：太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚。阴阳气并竭，无阳则阴独。这里出现了无阳两个字，这条条文我就不念完了，我只念到无阳则阴独。因为这里的无阳则阴独，翻译过来就是没有表证，只剩下了里证。这里的阳和阴是表证和里证的意思，而无阳是没有表证，张仲景用无阳来表达没有表证的意思，在153条已经出现了。那么在我们今天所讲的第27条的无阳，为什么不能解释成没有表证？所以这里的无阳应该是指没有表证。 简单的说就是没有太阳表证，有的人说是没有太阳表实证，总之它是没有表证。没有表证，你当然不能发汗，这解释的不很透彻吗？而且既有道理，既能讲出道理，还有条文作支撑，都是张仲景的条文。 脉微弱者怎么解释呢？有的人把脉微弱者理解成太阳病的脉浮缓，或者脉浮紧。脉微弱是稍微比太阳表证要微弱一些。我们再看一下后文的对比。为什么我们要对比？因为桂枝二越婢一汤，它是治疗表郁微热的轻证，或者说微证的，它是一个低配版的大青龙汤，因为大青龙汤和桂枝二越婢一汤，它都是一样的表里双解。它解表又能清里，所以说它是低配版的大青龙汤。那么它应该也有自己的禁忌症，禁忌症应该和大青龙汤的禁忌症类似，也应该是低配版的大青龙汤禁忌症。第38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。上面说得很清楚，脉象微弱是不能用大青龙汤的啊，因为大青龙汤发汗太过，脉象如果比较微弱的这种体质，或者说根本就承受不了大青龙汤的发汗。大青龙汤的禁忌症里面有脉微弱，既然桂枝二越婢一汤是大青龙汤的低配版，它仍然会出现类似的禁忌症。所以27条出现了脉微弱是脉相比较弱，没有表证的，这样的情况不能够用桂枝二越婢一汤来进行治疗。其实这个插入语，我们可以理解成桂枝二越婢一汤的禁忌症，或者是它的补充说明。 我为什么把不可发汗或者不可更发汗翻译成不能单独使用发汗的方法进行治疗？因为如果病人脉象微弱，这种情况如果有表证，也是可以用发汗的方法的。比方说麻黄附子甘草汤，麻黄附子细辛汤，只不过它既补了阳又发了汗。这种情况下，脉象弱也能够发汗，只是联合用药。所以我在这里翻译成不能单纯使用发汗的方法治疗，因为还要兼顾其他，阳虚要兼补阳。如果是内有热的话，肺胃有郁热的话，这种情况还可以表里双解加石膏。 03
大青龙汤和桂枝二越婢一汤 大青龙汤和桂枝二越婢一汤，它们也都是表里双解，所以它们也不是单独使用发汗。而是外解表而内清热，表里双解，所以我才把它翻译成，不能单独使用，或者不能单纯使用。我觉得这样会更合理一些，当然我看了很多医家的注解，没有人像我这么翻译，都没有说单独使用发汗的方法，把这个单独、单纯解释出来。那么，如果我的这种解释既合乎临床，又合乎张仲景本意，又能在《伤寒论》的前后文中找到一些论证，比较合理的话，那么我希望大学教材能够考虑到这一个实际情况，把这个解释改一改。因为大学教材《伤寒论》它把此无阳也解释成阳气虚弱啊，那么我刚才已经讲过了，如果阳气虚弱不是不可发汗，只要顾及阳，一样可以发汗啊。 桂枝二越婢一汤它是由桂枝汤的1/4加越婢汤的1/8组成，就是2:1，所以叫桂枝二越婢一汤。桂枝二越婢汤可以调和营卫而解表散寒，因为它有桂枝汤的1/4，只不过小调营卫，小解表寒。它有越婢汤，石膏能清热除烦，所以桂枝二越婢一汤是表郁而有内热的方剂。 表郁轻证我们已经学了三个方子了，一个是桂枝麻黄各半汤，一个是桂枝二麻黄一汤，以及我们今天的桂枝二越婢一汤。它们都是表证经久不愈，经过了一些时间，稽留在营卫之间有一些表邪，邪气淤滞在表面，但是都不严重。而这三个方子它也有轻微的轻重之别。 由于这个表邪郁在肌表之间，因为时间比较久，所以邪气，它就不强，既不是单纯的桂枝汤证，也绝对不是单纯的麻黄汤证，因此就用麻黄和桂枝这两个方合在一起来治疗，而这三个方它都有麻黄，都有桂枝，只是这个寒热的多少，以及临床表现的稍有差异而已。比方寒多热少，热多寒少。热多寒少，一日二三度，那么邪气就稍微重一点；一日再发，邪气就稍微再轻一点，所以才有桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤。根据如疟状的发的次数，可以看出它们邪气的轻重。不过桂枝麻黄各半汤是表郁轻证，桂枝二麻黄一汤是表郁微症。而桂枝二越婢一汤它的表邪更轻微，因为它解表能力更小，只不过它有越婢汤，有一部分邪气可能化热，所以它是既有表证，又有里证的，表里双解。这三个方子里面，只有桂枝二越婢一汤是表里双解的，因为它是一个大青龙汤的低配版本。 越婢汤，什么是婢？为什么这里有越婢汤这么奇怪的名字？关于这个“越婢”有很多解释，有两种解释是比较通行的。第一，说这个越是发越的越，而婢是指地位低下，力量弱小，越婢是指发越之力还不如地位低下的婢女，说地位低下，很有可能是和大青龙汤作为比较，因为大青龙汤它发汗力强，大青龙汤不仅仅冠以青龙，还冠以大，所以应该是对比大青龙之后，这个越婢汤的婢才有对比的地位低下的说法。另外一种解释说，越婢其实是叫起脾汤，认为这个方子具有发脾气，通行津液的作用。《外台秘要》直接把越婢汤叫成起脾汤。关于婢和脾，我们确确实实可以找到这个证据，比方说在《金匮玉函经》里面，它出现了几次，婢字均写成了脾字。而成无己他注解《伤寒论》，他也说了越婢汤是发越脾气，通行津液。 因为我们今天只是桂枝二越婢一汤，我们只是用到了越婢汤的1/8，所以我们看一看完整的越婢汤，它究竟是什么？越婢汤出自于《金匮要略》，它是治疗风水的，恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热者。越婢汤它可以发越水气，清泻里热，说白了它是可以治疗水肿的。那么水一是从汗来发，二还可以从小便走。因为麻黄它既可以发汗，又可以归肺与膀胱经，所以它既能够宣肺以通调水道，使水邪从小便走，又能够发汗而走，两种渠道。 但是在桂枝二越婢一汤里面，它就不具备治疗水肿的效果了，因为它的麻黄已经很少，不具备发大汗，也不具备通利小便作用，只有1/8的越婢汤，所以它仅仅只是保留了石膏清肺胃之热的作用。 所以有的人认为桂枝二越婢一汤，还不如说就是桂枝汤里面加了一点点麻黄和石膏，所以有的人从另外的角度去这么分析。也就是说，桂枝二越婢一汤，其实和桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤一样的都有麻黄桂枝，仅仅只是桂枝二越婢汤里面加了点石膏，来清点郁热。你要这么去分析，也可以。因为桂枝二越婢一汤与桂枝、麻黄各半汤，桂枝麻黄一汤，它们的区别的的确确是仅仅增加了一个郁热而已，石膏清热就这么简单。 桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，桂枝二越婢一汤，都是发小汗的方剂，都是用于营卫之小邪不解。营卫之小邪不解，都有可能出现寒热交错，如疟状的这么一个情况，或者一日二三度发，或者一日再发，或者热多寒少，或者是身上痒，也说这三个方式都有可能治疗荨麻疹，因为它们都是小邪在营卫之间。小邪在营卫之间有可能出现的症状，它们都是有可能出现的，那么与典型的太阳表证的发热恶寒是不一样的。所以我们一定要灵活的运用这三个方子治疗疑难杂症，知道张仲景的深意。 对于太阳表证来说，我们如果要掌握它的要领，第一，治疗太阳伤寒表实证，峻汗法的麻黄汤，峻汗就是力量很猛的意思。以及治疗太阳中风表虚证的和汗法的桂枝汤，和汗是比较缓和，小发其汗。所以麻黄汤和桂枝汤一个是峻汗，一个是和汗，一个是治疗伤寒表实，一个是治疗中风表虚，这两个方子为定法。什么是定法？就是把大方向已经定了，那么在病情复杂多变的情况之下，即使是在表证的范畴当中，这些定法仍然需要随机变法。 比方说我们既不能用峻汗，又不能用和汗，只能小汗、微汗，桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，桂枝二越婢一汤，这三个方子，就是在定法当中的随机的变法。 而这三个方子当中，桂枝二越婢一汤方呢，它除了微发其汗以外，还清里热，是表里双解的。这叫定法中之活法。如果我们能遵循张仲景对医理的这种深入研究细致的规律，并证之于临床，则可方外有方，法外有法。 04
桂枝二越婢一汤的临床应用 桂枝二越婢一汤在临床当中能够治疗哪些疾病呢？桂枝二越婢一汤它可以治疗，但凡是营卫之间有小邪不得解，而内有小热的情况，以下疾病皆可治疗。 比方说轻微感冒，感冒好了之后没好彻底的感冒，以及没有好彻底的肺炎，上呼吸道感染以及扁桃体炎，咽喉肿痛以及血管减少性紫癜、哮喘、荨麻疹、麻疹、皮肤创伤、带状疱疹后遗症、神经痛、肌肉痛等等。 如果我们来治疗，因表有小邪，而内有小热的扁桃体发炎和咽喉肿痛的时候，可以用桂枝二越婢汤来加射干，玄参，马勃，来治疗。如果在临床当中碰到，因为有小邪而内有小热的，证属这种情况的血小板减少性紫癜可以用桂枝二越婢一汤加侧柏叶、白茅根、栀子来加减治疗。如果是属于这种证型的哮喘，可以加杏仁，厚朴，地龙来治疗。如果是属于这种证型的荨麻疹、麻疹等等皮肤病的话，可以用桂枝二越婢一汤来加蝉蜕、牛蒡子、薄荷等来进行治疗。如果是属于这种证型的皮肤创伤，那么我们还能用桂枝二越婢一汤来加地龙、紫花地丁、蒲公英、大青叶等等这些药来加减治疗。如果是属于这种类型的神经痛，可以用桂枝二越婢一汤加，蝎子、蜈蚣、乌梢蛇、徐长卿等等来加减治疗。 05
病案 举一个病案，是我在临床中用桂枝二越婢一汤来治疗带状疱疹后遗症，带状疱疹后遗症它是一种神经痛。 我曾治疗过一位年老体弱的病人，她患有带状疱疹，可能是由于感冒引起的免疫系统下降所致。不同于常见的腰部带状疱疹，她的病情发生在胸胁部和乳房部，一直延伸到腰部，涉及胁肋、肩部和背部。我治疗过许多不同部位的带状疱疹及其后遗症，如腿部、臀部、腰部、乳房和面部等，但腰部的病例最为普遍。西医认为带状疱疹是由疱疹病毒引起的一种病毒性皮肤病，治疗方法是提高免疫力并使用抗病毒药物。带状疱疹后遗症的神经痛是常见的并发症，西医目前无法有效治疗。相比之下，中医的中药和针灸疗法在治疗后遗症方面有良好的疗效。这位病人使用了阿昔洛韦软膏外涂，口服抗病毒药和静脉注射抗病毒药物，即全身抗病毒治疗，但并未使用中药治疗。 这位妇女在三级甲等西医院治带状疱疹后遗症，治了很久没治好，我接诊的时候神经痛已经有一年多了，神经痛痛的睡不着觉，当地最好的西医院认为带状疱疹后遗症，神经痛超过了一定的时间是没办法治疗的。更何况她已经超过了一年，所以更加不可能治好。于是她就寻求中医，也是找了很多的中医，各种治疗，都是效果甚微，于是她又找到了我。通过问诊我就发现，她是感冒以后出现的带状疱疹，疱疹已经没有了，从皮肤表面看不出来，她就是痛。我一想她年老体衰，如果说这个带状疱疹是稽留于营卫之间的小邪，我是不是可以用治疗发小邪的这种方子来治疗？张仲景就有三个治疗表郁轻证的方子。那么经过询问，她说她痛，痛到有些烦躁，既然因为有小邪，又有些烦躁，岂非桂枝二越婢一汤乎？灵感就来了，我就用桂枝二越婢一汤。我在想，久病必瘀，久病入络，她这种疼痛毕竟是一种神经痛，桂枝二越婢一汤虽然很对证了，但是她病了这么久，于是我就加了蝎子、蜈蚣、乌梢蛇、徐长卿，用虫类的药给她入络，入到络脉里面去，没有想到的是，此方一出带状疱疹后遗症的神经痛不见了。 正所谓啊，此方一出，谁与争锋！对证对的多好，营卫之间有小邪，感冒之后出现的，再加上她痛的烦躁了，虽然不是说烦躁的想喝水的那种烦躁，睡不着觉，刚好是桂枝二越婢一汤，再加久病入络的蝎子、蜈蚣、乌梢蛇，再加徐长卿。从这个病，我就在常常思考，读经方要知道医理背后的原理，而且在临床当中还要活学活用，灵活加减，千万不要听某些人的话，说什么经方就是一分一毫都不能差，比例一点都不能少，这才叫经方。那不叫经方，那叫学死方，死脑筋。 谁告诉你经方是一毫一厘都不能差，他的原方是什么就是什么？那不叫死脑筋叫什么？张仲景早就说了啊，在序言里面说的很清楚，只是为了给大家一些启发，大家千万不要照搬我这个书上的一些东西，要灵活的运用，中医的核心还是在于辨证论治，这是张仲景表达的意思。它的原文不就是给了我们一段话：观其脉证，知犯何逆，随证治之。这12个字最后被总结成4个字：辨证论治。张仲景他没有说让你把他的方子一点都不变的，像刻舟求剑一样变成死脑筋。 总而言之一句话，无论学任何东西，都要活学活用，更何况是一个医学类的东西，更需要活学活用。 希望大家一定要灵活地去学习《伤寒论》，我也希望大家能够守护在手机和电脑旁，和我一起度过这美好的时光。 好，今天的课就讲到这里，明天的同一时间，我们不见不散。  扫码进群讨论 了解更多相关咨询   张胜兵 武汉名中医 |
|
|
