涨知识！胆囊癌的TNM分期详解

本病例来源于鼎湖全新社群学习板块DINGHUDaily。本病例由新乡医学院第三附属医院关文华主任团队提供。

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胆囊癌

• 胆囊癌（Gallbladder Cancer）指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管）的恶性肿瘤。

• 我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%~3.8%，居消化道肿瘤第6位，胆囊癌患者5年总体生存率仅为5%。

• 胆囊癌无特异性临床症状，常被胆囊炎、胆囊结石及其并发症所掩盖，如腹部不适、食欲下降或体重减轻等。一旦出现明显临床症状，多属于中晚期，可表现为黄疸、发热及腹痛等。

• 血清CA19-9和（或）癌胚抗原升高是最常用的诊断胆囊癌的肿瘤标志物，其他还有CA125、CA724、CA153等。合并梗阻性黄疸时，CA19-9的诊断特异性低。

影像表现-CT表现

• 40%的肿瘤呈显著强化（高于正常肝实质）

• 门脉期或延迟期持续强化（与病灶内所含纤维组织比例有关）

• 病灶较大时，病灶边缘部分在动脉早期呈明显不均强化

• 病灶常累及邻近肝实质或肝门结构

• 可发生淋巴结转移、胆管扩张

• 可见高密度影：结石；瓷性胆囊；肿瘤内钙化

影像表现-MR表现

• T1WI：等或低信号

• T2WI：稍高信号为主

• 增强与CT表现类似

• 对评估邻近肝实质的早期侵犯更敏感

• DWI弥散常受限

• MRCP对胆道浸润更敏感

影像表现

肿块型

最常见（60%），胆囊区软组织肿块，胆囊强基本闭塞，常伴邻近脏器的直接侵犯。

胆囊体积增大，周围脂肪间隙浑浊，胆囊底部管壁不均匀增厚，肝缘侧以多发向腔内及腔外生长方式为主，胆囊腔内呈乳头状结节表现，其肝缘侧正常胆囊壁不能分辨，上述病变与肝右前叶肝内巨大肿块延续，肝内部外观呈分叶状表现，其内见多发分隔状改变，病灶边缘动脉期、门脉期及延迟期强化方式相仿，边缘呈明显强化，病灶内部呈弱强化。

厚壁型

20%，不规则局灶性或弥漫性胆囊壁增厚，内壁僵硬不光整，增强扫描囊壁环状明显强化。（胆囊壁正常厚度1~2mm，＞3.5mm为增厚，最厚处与最薄处厚度比＞2:1，且间断性不规则增厚）

胆囊壁局部较前增厚，局部与横结肠分界不清，增强扫描增厚胆囊壁可见均匀强化。

腔内型

20%，为肿物由壁突向胆囊腔，单发或多发，密度均匀，呈蕈伞样或结节状生长，以广基底与胆囊壁相连，肿块多均匀明显强化。

胆囊腔内菜花状突起，密度均匀，宽基底与胆囊壁相连，增强明显均匀强化。

弥漫浸润型

少见，易误诊为胆囊炎。

胆囊癌患者常表现为胆囊壁结节样或弥漫性不规则增厚，大多数患者的黏膜线破坏，胆管系统高位梗阻扩张的情况明显，病变组织的边界模糊度高，而大部分慢性胆囊炎患者会出现胆囊壁钙化。

胆囊壁明显不均增厚，呈软组织密度肿块显示，局部呈菜花状隆起，增强整体呈不均强化。

鉴别诊断

黄色肉芽肿性胆囊炎

少见的胆囊炎性疾病，胆囊壁内形成黄色斑块或蜡样质性肉芽肿为本病特征，影像常表现为胆囊增大，壁弥漫性增厚，增厚的胆囊壁内无强化低密度结节，MRI上其同相位信号高于反相位，粘膜线连续，特征性的“夹心饼干征”。

胆囊腺肌症

上皮及平滑肌增生导致的胆囊壁增厚，罗—阿氏窦增多扩大，动脉期粘膜下组织强化明显，增厚的胆囊壁内多/单发无强化的罗-阿氏窦是其特征性表现。

胆囊息肉

是指突出于胆囊壁内腔的一类疾病，分为非中肿瘤性息肉和肿瘤性息肉。

• 前者主要包括胆固醇性息肉、胆囊腺肌症、炎性息肉和黄色肉芽肿等；

• 后者主要包括良性胆囊腺瘤和恶性胆囊腺癌等。

胆囊腺瘤的典型征象为边缘光整的息肉性病变有蒂或无蒂突向胆囊腔内；胆固醇性息肉CT增强后有强化且漂浮于胆囊腔内。

慢性胆囊炎

胆囊最常见发的疾病之一，常与胆囊结石同时存在，表现为胆囊壁增厚、胆囊体积缩小，粘膜线连续，腔内光滑；瓷性胆囊表现为增厚的胆囊内壁呈不均质的钙化壳。

肿块型胆囊癌与肝内肿瘤的鉴别诊断

• 有无结石，胆囊癌伴发胆囊结石约占83%，肝内肿瘤钙化少见

• 淋巴结转移，胆囊癌比肝癌更容易出现

• 胆囊癌发生门静脉癌栓几率远低于原发性肝癌

• 强化形式：胆囊癌受侵肝脏动脉期强化不明显，门脉期明显强化，延迟期持续强化，而肝癌“快进快出”

• 肝癌多有肝炎肝硬化病史

肿块型胆囊癌与胆管癌鉴别诊断

胆管癌周围神经侵犯、淋巴结转移、血管侵犯明显高于其他类型胆囊癌，而3-5年存活率明显减低，其恶性程度及预后要低于通常意义的胆囊癌。

胆囊癌分期

TNM分期

区域淋巴结

• 区域淋巴结仅限于肝门区淋巴结（沿胆总管、肝动脉、门静脉和胆囊管分布的淋巴结）
  

• 腹腔、十二指肠周围、胰腺周围及肠系膜上动脉周围的淋巴结受累被认为是远处转移（M1）

T-原发肿瘤

• TX：无法评估原发肿瘤情况

• T0：无原发肿瘤证据

• Tis：原位癌

• T1：肿瘤侵及固有层或肌层 

  T1a肿瘤侵及固有层

  T1b肿瘤侵及肌层

• T2：肿瘤侵及肌肉周围结缔组织；肿瘤未扩散至浆膜外或肝脏内

• T3：肿瘤穿破浆膜（脏腹膜）和（或）直接侵及肝脏和（或）1个邻近的器官或结构，如胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜和肝外胆道

• T4：肿瘤侵及门静脉主干或肝动脉主干，或肿瘤侵及2个及2个以上肝外器官或结构

N-区域淋巴结

• NX：无法评估区域淋巴结情况

• N0：无区域淋巴结转移证据

• N1：区域淋巴结转移（包括沿胆囊管、胆总管、肝动脉及门静脉分布的淋巴结）

M-远处转移

• M0：无远处转移

• M1：有远处转移

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