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一个朋友，平素生活不很顺，情绪相对比较压抑，身体状态也一直不是很好，希望通过中药调理调理。一诊治疗后，睡眠、精神状态、口苦心烦，以及低血糖的说饿就要马上吃东西，没劲儿，浑身软痊愈；经过二诊，解决了关节疼、汗多怕热、尿不尽的问题，同时也治好了困扰她七八年的飞蚊症。 仍然是遵照李冠杰老师全面辨证体系辨证处方，粉剂治疗。 1、一诊1.1一诊症状患者郑某，女，59岁。主诉汗出多，汗出后发凉，以前有盗汗后来吃中药好了。一直有飞蚊症。 刻诊：食欲可，有低血糖，说饿就马上要吃东西，就没劲儿，浑身软，厉害时身子抖；身体平时不好，经常有乏力感；饮食冷热均可，常有肠鸣；睡眠不好，四点多醒了就睡不着了，晚上能睡5个小时左右，偶有心烦，早上口干口苦明显，牙龈经常出血；舌淡苔白腻；偶有头懵，夏天怕热，冬天穿的相对偏少；停经前月经量偏少，提前，记忆力不好，面色不华，下肢有轻度浮肿；视频感觉人面色黄暗，精气神不足。飞蚊症已有七八年，眼前如絮状模糊，最厉害的时候影响视力；二便正常，网诊无脉。 1.2、一诊辨证处方表证：汗出多，汗后发凉。 半热：早上4点多就醒，然后就睡不着了，偶有心烦，牙龈经常出血，早上口苦口干。 半虚：低血糖，说饿就马上要吃东西，就没劲儿，浑身软，厉害时身子抖。乏力，夏天怕热，记忆力不好。 里虚：低血糖，说饿就马上要吃东西，就没劲儿，浑身软，厉害时身子抖。乏力。面色不华。舌质淡。 里热：停经前几乎都是月经提前。夏天怕热，冬天穿的相对较少。低血糖。 水实：下肢轻度浮肿，苔白腻。 水虚：早起口干，低血糖。 血实：记忆力不好。 血虚：停经前月经量偏少。飞蚊症，飞蚊症已有七八年，眼前如絮状模糊，最厉害的时候影响视力 阴阳：乏力，汗出多，汗后发凉。 辨病理为：半热，半虚，表虚，里虚，血实血虚，水实，有阴性机转。 辨方证：柴桂姜（去干姜）3，黄连解毒汤1，当归芍药散2号2，炙甘草汤2，二加龙骨牡蛎汤2，肾气丸1 加地骨皮 柴胡15 桂枝12 天花粉8 黄芩9 牡蛎8 甘草8 黄连3 黄柏3 栀子3 当归3 赤芍6 茯苓5 苍术8 泽泻8 川芎8 生姜6 党参3 生地16 阿胶6 麦冬3 大枣8 生龙骨5 炮附子6 地骨皮9 白薇5 陈皮9 1剂，打粉，25日量，日6-8克，分两次，开水冲泡服用 处方日期2023.5.13 1.3、一诊反馈（6.2）：6.2，大约吃了半个月的药，还有些天的药，反馈睡眠好了，乏力感基本好了，原来说饿就饿也好了，早起口干口苦好了，牙龈出血好了，出汗后发凉不明显了。 但仍然出汗多，喝点水或突然的就出一身汗，前几天出汗后半小时手指关节疼，现在突出的症状是就出汗多，汗出后手指关节有时会疼，怕热，夏天太难熬了，现在有尿不尽，和耳聋，舌苔仍然胖大苔白厚腻，飞蚊症无明显变化。 1.4一诊思考：患者因为身体状态欠佳日久，处于一个整体病理混杂的状态，一般来说，需要一个相对较长的治疗过程。即使根据辨证处方，方药比例总会或多或少的与身体的病理状态有所偏差，随着一些症状的减轻或消失，又有一些症状表现出来是正常的治疗过程，据证调方继续治疗即可。 肾气丸的使用指征其实不充分，没有明显的虚劳腰疼、少腹拘急、小便不利或频数等典型症状。当时是考虑患者有血虚、血实、水实、里热 里虚等症状，从病理上基本契合，故合上了肾气丸。是否妥当，现在看，应该没起反作用。 2、二诊2.1二诊辨证处方通过一诊半个月的治疗，经过半个月时间的治疗，从症状反馈可以看出，一诊较重的半热半虚里虚的症状基本消失，其他症状也有所改善。 现在突出的症状是就出汗多，怕热，夏天太难熬了，喝点水或突然的就出一身汗，前几天出汗后半小时手指关节疼，现在有尿不尽，和耳聋，舌苔仍然胖大苔白腻，飞蚊症无明显变化。 辨证为：里热，水实，半热，表虚，半虚 辨方证为：炙甘草汤1，猪苓汤2，柴胡桂枝汤2，白虎汤1 处方：知母6，生石膏10，生甘草6，怀山药8，桂枝6，黄芩3，党参4，清半夏4，赤芍3，生姜4，大枣4， 柴胡8， 猪苓6，茯苓6，阿胶6，泽泻6，滑石6，当归4，生地14，麦冬4，火麻仁4，鸡内金4，陈皮8，砂仁8，苍术8，地骨皮8，五味子4 打粉21日量 日6-8g，分两次开水泡服，处方日期2023.6.3 2.2二诊反馈患者服药两三天后，反馈汗出明显减少。 7.10一个月后反馈，那热出汗多、尿不尽、飞蚊症等症状全部消失，手指关节基本不疼了。 3、方证与讨论1、一诊柴桂姜合当归芍药散的选用，从方证上看比较契合，患者有眠差口苦心烦，牙龈出血等半热症状，也有口干水虚的症状，和较长时间的乏力的状态，没有明显里寒的症状，故去掉了干姜；患者有一些血虚血实水实的症状，所以合上了当归芍药散。柴桂姜合当归芍药散也是胡老经常用到的一个组合，一些慢性病，半热里虚寒，日久影响到了气血津液的正常运行，所以多伴有水液代谢和血液的失常。 2、一诊二加龙骨牡蛎汤的使用，主要辨证点，是患者汗出多且汗后发凉，本身也是一个表虚证，稍微有一点里虚热（夏天怕热，冬天穿的相对偏少），有汗出不能收摄的意思，同时，也能镇静安神，改善睡眠。 3、飞蚊症的治疗，是记得听李冠杰老师在新课讲堂常用经方攻略中提及，“炙甘草汤治视野中有阴影的，就是他视野中有一块黑斑，用炙甘草汤效果比较好，这个也是看的别人的经验，确实实用，能管用。”而炙甘草汤的病理为：里热 里虚 水虚 血虚 血实，而患者的病理也有这些病理，且有飞蚊症跟李老师提及的视野中有阴影相一致，所以选用了炙甘草汤。 经过了不到两个月的治疗，七八年的飞蚊症得到治愈，应该是炙甘草汤起了主导的作用。炙甘草汤治疗的虚劳不足，汗出而闷，脉结代，心动悸，反观其组成有桂枝甘草，生地阿胶麦冬人参麻子仁大枣，虽然病理里虚 里热 水虚 血虚 血实，是不是有半虚的成分，也是可以探讨的。反观飞蚊症的病理，水虚血虚，也可以粗略理解为气血津液不能濡养眼球，似乎这些气血津液的失常，本身也有脏腑功能失常的因素。 4、低血糖，说饿就马上要吃东西，就没劲儿，浑身软，厉害时身子抖。这些症状，可能会有里虚，半虚，以及气血不足的类虚劳的症状。这里的半虚，我理解脏腑功能不足，不能存蓄的状态。另外某些时候可能还有里热的病理参与其中，个人猜测，不一定准确。低血糖有很多共同的症状，确实存在着相对稳定的症状群，也就与一些病理存在着相对的稳定关系，这些是可以重点考虑某些方剂的。本案中，生地、党参、天花粉、当归都有可能对此起到作用。 5、对半虚有一些不成熟的想法，一些脏腑功能的不足，比如健忘、腰酸脚软，性功能的下降，持续较重的疲劳乏力，心慌气短，一些虚劳的症状。低血糖的这些症状比如持续的出现饿了马上就要吃东西，身软乏力等本身猜测也有脏腑机能不足，不能存蓄能量的状态。猜想不一定准确。 6、本案出现了比较明显的里虚和里热同时出现的情况，里热比如夏天怕热冬天穿的偏少，里虚表现包括乏力、一饿就要马上吃，要不就饿的受不了。而且在一诊出现的汗出多汗后发凉，到二诊的夏天汗出多怕热，汗出多本身可能就有里热和表虚两个的病理同时存在，也可以看出久病身体很容易出现寒热虚实的错杂。 7、一诊和二诊都用了炙甘草汤，一诊后没有改善，而二诊后痊愈，我的理解是，一方面补虚需要一个相对较长时间的才能见到效果，另外，对于半热里虚等等其他病理状态的改善，是不是也有助于二诊炙甘草汤补虚的效果？ 8、关于表里半，气血水，我理解并非是独立的，而是在某些情况下有互相影响，有交集的。比如，半热气滞，日久必然会影响到胃肠功能、产生瘀血、和其他脏腑功能正常运行，同理，里虚日久也一定会影响到水液代谢，和其他脏腑功能。瘀血日久也会化热，继而产生半热表现，里虚、半虚日久气血津液也都会受到影响出现失常如此等等。除了一些比较明确的方证或病理证据，还有一些慢性病，病理证据不足，也可以做适当推理和尝试。 徐广信 2023.7.13 |
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