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8月被认为是官方的“阑尾癌宣传月”（Appendix Cancer Awareness Month），旨在提高人们对这种罕见癌症的认识，以期有朝一日找到治愈方法的必要性。阑尾癌罕见，包括从低级别阑尾黏液性肿瘤到高级别阑尾腺癌的多种肿瘤。由于常扩散至腹腔，引起广泛的黏液性播散和腹膜转移。肿瘤细胞减灭术和腹腔热灌注化疗被认为是使一些患者获得长期生存的最有效治疗方法。用于治疗阑尾癌的化疗方案是根据结直肠癌的情况推断出来的，但疾病生物学特性不同，结局较差。在围手术期和不可切除的情况下，迫切需要制定新的个性化治疗策略。本文将为大家介绍阑尾癌，尤其是晚期阑尾癌治疗方案的确定以及可靠性，帮助大家更好的了解这类罕见肿瘤。 阑尾癌的当前标准治疗 阑尾癌罕见，发病率为1 ~ 2 / 100万，被美国国家罕见病组织(National Organisation for rare disease)列为阑尾癌。阑尾上皮肿瘤包括从低级别阑尾黏液性肿瘤(lamn)到高级别腺癌的多种肿瘤。阑尾癌最常见的播散方式是腹腔播散，导致广泛的黏液播散和腹膜转移。 肿瘤细胞减灭术和腹腔热灌注化疗(CRS-HIPEC)是最有效的治疗方法，但预后因组织学亚型而异。5年生存率从低级别疾病的96%到高级别疾病的23%不等。尽管低级别乳腺癌带来了更好的5年生存率，但其长期复发率仍高达30%，其中许多人将死于该病。  晚期阑尾癌的化疗 在所有的疾病环境中，确定能够有意义地改善结局的治疗策略都是非常必要的。在多学科背景下，围手术期化疗的作用是一个困境。化疗方案是从结直肠癌(CRC)文献中推断出来的。虽然一些数据来自crc指导的研究，但近年来专门针对阑尾癌人群发表的同质数据越来越多。此外，在对腹膜疾病和后续结局的生物学理解方面，阑尾和CRC之间出现了差异。 腹腔内化疗 细胞减灭术和HIPEC CRS-HIPEC联合治疗是合并腹膜疾病的阑尾癌的标准治疗。这些疗法共同发展，但均未取得成功。1969年首次描述了根治性减瘤和随后腹腔内化疗的概念，之后的病例系列研究显示了进一步的益处。CRS或腹膜切除术技术(手术目的是为了无肉眼可见的残留病变)是由Sugarbaker首创，目的是完全减少肿瘤细胞。与单纯肿瘤减灭术(手术目的是有限地切除肉眼可见的病变)相比，CRS-HIPEC已被证明可将5年生存率从约50%提高至76 ~ 96%。 5-氟尿嘧啶或卡培他滨 阑尾癌的化疗支柱是5FU或卡培他滨(与CRC相同)。在对化疗药物进行的一项机构回顾性分析中，30%的参与者接受了5FU或卡培他滨单药治疗。对于不太适合联合化疗的患者，单药治疗可能是在晚期患者中进行的。 卡培他滨联合环磷酰胺和丝裂霉素的益处已被两项研究证实。这两个都是小型队列，但在Raimondi等的第一个队列中，疾病控制率为27%，在Farquharson等的第二个队列中，临床获益率为38%。Raimondi对低级别PMP的研究纳入了在连续扫描中出现疾病进展的患者，而Farquharson对低级别和高级别PMP的研究不需要这样做。Farquharson研究显示1年OS为84%，2年OS为61%。有趣的是，最初被认为不可切除的2例患者在接受该方案治疗后达到了CRS。 Oxaliplatin-based组合 几十年来，奥沙利铂和氟嘧啶化疗方案一直是CRC化疗的主要方案。它的应用已外推到阑尾癌的治疗，通常是首选的一线治疗方案。
这种双重治疗的最佳证据来自Pietrantonio等的一项单组前瞻性研。该研究评估了接受FOLFOX-4治疗的连续20例不可切除或复发性PMP(低级别和高级别)患者的生存结局。这是一个高负担疾病组，45%的患者达到了疾病稳定。 Irinotecan-based组合 少数阑尾癌患者接受了以伊立替康为基础的联合治疗。由于患者数量较少，这些研究未提供关于该亚组结局的进一步详细信息。在Lieu等的回顾性分析中87，接受伊立替康一线治疗的患者有PFS改善的趋势(1.0年vs . 0.5年，p = 0.07)。在Verwaal随机对照试验的对照组中，少量患者接受了伊立替康单药作为二线化疗药物。关于这些患者的进一步细节无法得出任何结论。 晚期阑尾癌的生物治疗 抗血管生成药物 血管内皮生长因子(VEGF)的表达已被证明与阑尾癌的不良OS相关。评估贝伐珠单抗抗vegf治疗作用的研究相互矛盾，受到化疗方案的混杂作用。最近的一项前瞻性2期研究评估了既往CRS-HIPEC后复发并接受卡培他滨和贝伐珠单抗治疗的15例PMP患者(大多数为低级别)。中位PFS为8.2个月(95% CI 5.3 ~不可评估)，达到了预先设定的非劣效性阈值5个月，中位OS未达到，1年OS为91%。15例患者中有3例达到部分缓解(20%)。 Choe等通过对353例阑尾癌患者中的130例进行分析，评估了生物治疗的作用。大多数患者(91%)在联合化疗的基础上接受了贝伐珠单抗治疗，因此与接受单药化疗的患者进行比较。贝伐珠单抗组的中位PFS优于无贝伐珠单抗组(9个月vs .4个月，HR 0.69, 95% CI 0.470 ~ 0.995)。接受额外贝伐珠单抗治疗的患者中位OS延长了34个月，但这一发现可能受到联合化疗的干扰。目前还没有研究提供强有力的证据证明在不可切除的情况下，全身化疗药物加用抗血管生成药物有益。
Molecular-directed疗法 表皮生长因子受体抑制剂 在Shapiro等的研究中11(20%)的患者接受了单独生物治疗或生物治疗联合化疗。5例患者接受了吉非替尼单药治疗，这一结果令人关注，因为这不是一种外推的CRC治疗方案。 Choe等的另一项研究也纳入了一个接受全身化疗+抗egfr单克隆抗体治疗的患者亚组。在这一组中，OS结局较差(18个月vs . 20个月;HR 3.83 95% ci 1.04 ~ 14.14)。作者未描述RAS检测，研究期间包括了解到egfr抗体对RAS突变型CRC无益处之前的时间。 Cox抑制剂 在一项评估分子标志物的研究中，在被发现表达环氧合酶-2 (COX-2)的肿瘤患者中，30%接受了塞来昔布选择性COX-2抑制治疗。接受塞来昔布的患者与未接受塞来昔布的患者相比，中位OS无统计学差异(57.6个月对55.7个月，p = 0.84)。 晚期阑尾癌的免疫治疗 在当前的免疫疗法时代，阑尾癌被认为是“冷”肿瘤，因为它们缺乏启动有效免疫应答的能力，很少有mmr缺陷或高肿瘤突变负荷。鉴于免疫疗法在高msi癌症中的作用最近取得了进展，关于接受免疫疗法的阑尾癌患者的文献很少。Lu等77在ⅳ期高分化黏液腺癌队列中报告，5%的患者接受了免疫治疗。 在一项纳入24例CRS-HIPEC后阑尾癌患者(7例LAMN, 16例黏液腺癌)的2期研究中，研究者评估了树突状疫苗(αDC1)联合免疫调节剂塞来昔布、干扰素-α和rintatolimod作为辅助治疗的新方法。本研究受到技术问题的阻碍，即难以分离出足够的细胞以达到目标剂量，最终本试验因无效、增长缓慢和级别差异(阑尾癌组的低级别和高级别肿瘤的PFS分别为50.4个月和8.9个月)而提前终止。 化疗对于晚期阑尾癌的特殊意义 从文献中可以清楚地看出，在完全细胞减灭的情况下加用HIPEC有生存获益，但在不完全细胞减灭的情况下HIPEC的作用更有限。关于阑尾癌围手术期化疗的益处，特别是与完全CRS-HIPEC相比是否有额外益处，目前的证据存在矛盾。对术前化疗开展的研究通常似乎与较差的生存结局相关，但这一人群受选择偏倚的影响最大。对术后化疗的研究通常显示出一定程度的获益，特别是对于存在印戒细胞和淋巴结受累的高级别疾病，可作为可能的选择工具。 未来充满不确定和可能 阑尾肿瘤是一组罕见的恶性肿瘤，具有多种生物学特性和恶性行为。近年来，对这些肿瘤及其治疗方案的了解急剧增加，由于更积极的手术治疗和不断发展的全身性治疗方案，许多患者的生存期和生活质量得到改善。由于大多数情况下的发病率低且缺乏随机数据，因此患者最好由熟悉这些疾病的肿瘤内科和外科医师在患者人数较多的机构进行评估。 最终，对相同药物的进一步研究不太可能获得更有意义或更令人信服的信息。迫切需要新的治疗药物和策略。与此同时，个体化治疗决策应在高容量阑尾癌治疗中心的多学科讨论中做出，国际合作对于设计可行的前瞻性研究至关重要，这些研究可以更明确地评估这些临床困境。 参考文献 1.Nagtegaal ID, Klimstra DS, Washington MK. Tumours of the appendix, WHO Classification of Tumours: Digestive System Tumours, 5th Ed. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2019. 2.Lu P, Fields AC, Meyerhardt JA, et al. Systemic chemotherapy and survival in patients with metastatic low-grade appendiceal mucinous adenocarcinoma. J Surg Oncol. 2019;120:446-451. 声明：本资料中涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见或指导。 本文版权归找药宝典所有，任何个人或机构转载需获得找药宝典授权，在授权范围内使用，并标注来源“找药宝典”。 |
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