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研究背景和目标： 肺动脉高压（PAH）的特征是肺血管逐渐重塑，导致右心室（RV）后负荷增加。对于PAH患者来说，保持RV功能非常重要，因为它决定了患者的发病率和死亡率。在PAH患者中，一般治疗目标是减轻右心室的后负荷，改善RV功能，并保持长期的稳定。心脏磁共振（CMR）成像被公认为评估RV功能的黄金标准。在PAH患者中，CMR在基线和随访期间的预后价值已经得到证实。根据临床和生理学研究，RVEF 45％的阈值被认为在PAH患者中具有临床相关性，而随访时RVEF低于45％与不良预后相关。此外，在非PH疾病情况下，也发现类似的RVEF阈值。然而，最近2022年欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会指南提出，在基线时，将RVEF 54％作为识别患者一年内死亡风险低的切点。这个切点是基于一项单中心研究，需要外部验证。目前，更多理由支持使用RVEF 45％的切点。然而，目前对于达到RVEF 45％或维持RVEF高于该阈值的患者的治疗反应和长期受益尚不清楚。在本研究中，我们旨在了解RV基线条件和减载对于达到RVEF 45％阈值的影响，特别是这如何转化为长期的RV功能稳定性和预后。同时确定肺动脉高压（PAH）患者达到或维持右心室射血分数（RVEF）为45％的临床相关性，以及确定治疗反应、长期右心室（RV）功能稳定性以及达到或维持RVEF 45％阈值的PAH患者的预后。 研究方法： 本研究纳入了初发病例，未接受治疗的成年PAH患者，其中在基线和首次随访时接受了心脏磁共振成像（共计N=127），并随访至截尾日期或死亡/肺移植。根据45％ RVEF将患者分为两组。利用逻辑回归分析、双因素方差分析和对数秩检验评估基线预测因素、治疗反应和预后。 研究结果： 患者平均年龄为50±17岁，其中73％为女性，其中N=75名患者在随访时达到或维持了45％的RVEF阈值（RVEF≥45％ @FU），而N=52名患者没有达到（RVEF<45％ @FU）。
图1.根据达到或维持45%阈值的患者对RVEF的纵向可视化。FU（first follow-up）
图2. 根据RVEF在FU时是否达到45%进行分层的mPAP和PVR的变化。 基线时RV舒张末期容积和N末端前B型利钠肽被确认为多变量预测因子，表明在随访时RVEF≥45％。 40％的肺血管阻力（PVR）降低导致RV功能改善较大，与PVR降低<40％相比，但并不能保证RVEF ≥45％。最后，45％的RVEF阈值与长期随访期间RV功能稳定和更好的生存率相关。
图3. 根据RVEF在FU时是否达到45%进行分层的患者生存情况，与RVEF<45%@FU患者进行比较。 首次随访时未达到或维持45％ RVEF阈值的患者大多在随后的连续访视中保持低于该阈值。
图4. RVEF≥45%@FU患者与RVEF<45%@FU患者纵向结果的总结。在进行初始诊断工作和第一次随访时，共有127名未接受治疗的PAH患者接受了右心导管术和心脏磁共振成像检查，其中75名患者达到了RVEF 45%的阈值。在进行长期临床监测和心脏磁共振成像检查时，这些患者大多数时间保持在RVEF 45%的阈值以上，并具有更有利的预后。CMR表示心脏磁共振成像；FU1表示第一次随访；FU2表示第二次随访；FU3表示第三次随访；mPAP表示平均肺动脉压；PAH表示肺动脉高压；PVR表示肺血管阻力；RHC表示右心导管术；RV表示右心室；RVEF表示右心室射血分数；RVEF≥45%@FU表示在第一次随访时右心室射血分数≥45%的患者；RVEF<45%@FU表示在第一次随访时右心室射血分数<45%的患者。红色虚线表示RVEF 45%的阈值。 研究结论： 在这项研究中，我们对未接受治疗的PAH（肺动脉高压）患者的RV（右心室）反应进行了描述。通过将患者根据在首次随访时的RVEF（右心室射血分数）分割为45％的截断值，我们确定了两个具有不同临床结果的患者亚组，从而证实了CMR在PAH患者中的预后价值。未能达到或维持45％截断值的患者在基线时已表现出较严重的RV表型，并在治疗中显示了较少的PVR（肺血管阻力）和mPAP（平均肺动脉压）降低。RVEF≥45%@FU患者的更大后负荷降低导致RV的反向重塑更加显著，但同时也导致更高的CI（心脏指数）和混合静脉氧饱和度，意味着足够的心输出量以满足组织的氧气需求。如先前所述，基线RV状况是随访时RV功能的主要决定因素。然而，超过40％的PVR降低可以恢复RV功能，尽管并非所有患者都达到RVEF 45％的阈值。这证实了超过40％的PVR降低是保证RV反向重塑所必需的。这种临界阈值的生理解释是，适度的PVR降低将增加CO（心输出量），以满足机体的需求，从而使肺动脉压保持不变，不利于右心室。只有当CO得到规范化，肺动脉压才会在PVR进一步降低时下降，从而导致RV的反向重塑。 治疗方法： 值得注意的是，在研究期间，治疗策略发生了变化，因为在过去的10年里有更多的治疗方法可供选择，而且更常采用积极的联合疗法。这与当前的证据相吻合，即只有显著降低PVR才能改善PAH患者的生存率。积极的联合治疗在显著降低PVR方面的有益效果在接受联合疗法或前线三联疗法治疗的PAH患者中得到了证实，并通过RV的反向重塑得以强调。同样，未能达到RVEF 45％阈值的患者更有可能经历由进行性RV衰竭引起的临床事件。这强调了促进广泛的RV反向重塑的紧迫性。综合这些研究和我们的结果，强调了治疗策略应该在第一年至少降低40％的PVR，以改善右心室功能和生存率。 优势和局限性： 该研究的优势是在不同治疗方案下对未接受治疗的PAH患者进行了多次随访。更重要的是，这是第一项在PAH患者中应用45％ RVEF截断值的研究，确定了基线时一组患者在治疗开始后未显示RV反向重塑的情况。同时还证明了超过40％ PVR降低后右心室的反向重塑能力。未来的研究应该调查是否这种PVR阈值的降低也会导致低风险状态。然而，目前的研究也存在一定的局限性。并非所有患者都有完整的随访数据，而且这项回顾性分析是在单个中心进行的，限制了其普适性。尽管如此，一般特征与较大的队列研究（如REVEAL登记处）相当。目前在肺动脉高压的CMR图像后处理方面尚无共识。未来的合作研究应该解决自动化方法的实施问题，因为手动包括梁影是耗时的。最后并且理想情况下，一个前瞻性队列研究应该验证RVEF 45％截断值的判别和预后特性，并评估其在日常临床实践中的应用。 总之，治疗开始后，60％的PAH患者达到或维持45％的RVEF阈值，与长期稳定的RV功能和良好的预后相关。 参考文献： Celant LR, Wessels JN, Kianzad A, Marcus JT, Meijboom LJ, Bogaard HJ, de Man FS, Vonk Noordegraaf A. Restoration of right ventricular function in the treatment of pulmonary arterial hypertension. Heart. 2023 Aug 1:heartjnl-2023-322742. doi: 10.1136/heartjnl-2023-322742. Epub ahead of print. PMID: 37527919. |
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