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长夏暑中夹湿，多有湿热为病者。薛氏有论“湿热感之颇易，治之颇难。救治之有功，贵辨之确切。” 本文重点介绍湿热常见病机的显症要点、治用方药，内容多源用温病学著作。 薛氏有言：湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速，湿多热少，则蒙上流下，当三焦分治；湿热俱多，则下闭上壅，三焦俱困。姚荷生老先生：湿与热合，其气氤氲，其质重浊，其性胶滞，其病缠绵。湿遏热伏，病难速已。偏热伤阴，偏湿伤阳，终至阴阳两伤。薛氏有言：属阳明、太阴经居多。实则病在阳明，虚则病在太阴。表证多兼少阳三焦，里证多兼厥阴风木。关键病机是阻滞气机，主要治法即祛湿清热、宣畅气机，但湿热有不同的病机形态，所采用的治法和方药有很大差异，针对不同的病机选取相应的治法往往能收到满意的疗效。本文介绍常见的八种类型：即湿热郁蒸、湿热郁阻、湿热蕴结、湿热蒙困、湿遏热伏、湿热痹阻、湿热成痿、湿热浸淫。说明：湿热产生其它病理产物或导致继发效应的病机如湿热酿痰、湿热蓄水、湿热蕴毒、湿热化燥、湿热化火、湿热动风、湿热结癥、湿热伤气、湿热伤阴、湿热动血等则不在本文讨论之列。另外湿热下流、湿热熏蒸此二者本文亦不讨论。1.湿热弥漫上下（湿热交蒸、湿热氤氲、湿热郁蒸）病机：湿热郁蒸者，热为湿所郁，湿为热所蒸，湿热弥漫，氤氲上下，充斥内外，气机不振。症状：头目昏蒙或胀痛，神困嗜睡，胸闷脘痞，身体困重或肌肉酸痛，疲倦乏力，或活动后觉舒，口不渴或口渴不欲饮，或自汗、盗汗，多汗出不彻，或伴恶寒、发热（多午后热重、身热不扬），或不知饥不欲食，或伴小便短黄、大便粘，或一身面目发黄。面色黄滞，舌质淡红或略红，苔白满布，脉濡或软，欠流利或涩。 附：湿热发黄亦是湿热郁蒸的一种特殊类型，“古人谓黄疸之为病，如罨曲罨酱，湿热郁蒸……然黄疸则由脾经湿热蒸郁而成”。湿热郁蒸弥漫，治当分消上下，芳香宣化上焦之湿，苦辛温燥中焦之湿，淡渗清利下焦之湿。治疗要注重宣畅气机，用药如杏仁、白豆蔻、厚朴、茯苓、滑石、通草、藿香、茵陈之类。而开宣肺气又为调畅气机之重心，“肺主一身之气，气化则湿亦化”。太阴肺脾经为主者可用三仁汤（湿重于热），表湿较重者可用藿朴夏苓汤，阳明胃经为主者可用甘露消毒丹（湿热俱重，气分为主，兼入营分者可用），少阳三焦可用蒿芩清胆汤，若见面赤口渴，舌滑微黄等症可用三石汤（热重于湿，气分及营血者亦可用之。）。湿热郁蒸发黄可选用栀子柏皮汤，清利三焦，若湿热渐聚而成蕴结之态，则需转用茵陈蒿汤等方。2.湿热郁阻局部（湿热郁遏、湿热郁滞、湿热壅滞、湿热蕴郁）病机：湿热郁阻强调湿热对气机的影响，故其证候表现以气机受阻不利突出，而以中焦脾胃最多见。胃脘痞闷，不饥不食或知饥不食，吞酸吐酸，嗳气呃逆，恶心呕吐，口中粘腻，口不渴或渴不欲饮；或腹部胀满，食欲欠佳，大便不爽；或咽部梗阻、异物感，喜清嗓，胸闷；或心中懊恼，胸中窒痛；或咳喘、发热、胸闷、头昏、口粘；或小便不利，色多偏黄。舌苔白或黄白相兼，满布粘腻，脉弦细或细滑。湿热郁阻不通，中上为主者法从开泄，宣通气滞，或兼以燥湿渗湿。然湿热未结，不宜用过用苦泄，当用轻苦微辛，具流动之品，如杏仁、白豆蔻、橘皮、桔梗、厚朴、郁金等，或如黄芩、半夏，栀子、淡豆豉等亦是轻度开泄的组合。下部为主者，以其部位深远，法取苦燥淡渗为多，药如苍术、茵陈、泽泻、猪苓之类。在脾胃者湿偏重者可用一加减正气散或雷氏芳香化浊法，湿热俱重者可用栀子厚朴汤、连朴饮，若热重湿轻见壮热面赤、汗多口渴等症可用白虎加苍术汤。内伤脾胃之病多兼手足少阳、厥阴肝经之气郁，故柴胡平胃散、越鞠丸等亦为常用。在上焦气分胸咽可用上焦宣痹汤，涉及营分可用银翘马勃散，厥阴心包经可用加减茶竹灯心煎（重订广温热论），湿热郁扰胸膈可用栀子豉汤。在肺者可用杏仁汤，夹痰可用用千金苇经汤加滑石杏仁汤，临床多见湿热蕴伏于手太阴肺，风寒复感于手少阳上焦，可用柴胡杏仁汤。在膀胱者可用茵陈四苓散或猪苓汤去阿胶、茯苓皮汤等。3.湿热蕴结局部（湿热互结、湿热交结）3.1蕴结中焦：心下痞满，按之痛，或自痛，甚至心下痞硬，不饥不饱，不食不便，渴不欲饮，味变酸浊，吞酸吐酸，恶心呕吐，舌苔或黄或浊，粘腻满布，脉滑数。3.2蕴结大肠：腹胀腹痛，大便粘滞不爽，色黄如酱，有后重感，舌苔黄厚垢腻，脉弦滑数。甚则大便不通，发痉撮空，神昏笑妄或烦躁谵语，或伴绕脐痛拒按，舌苔干黄起刺，或转黑色。又或见里急后重、便下赤白脓血。3.3蕴结膀胱：小便不利、疼痛，小便色黄甚则色赤，或伴小腹满痛，或小便点滴不通，或血淋、尿血，或为石淋，舌红苔黄腻，脉数洪滑，或脉细而沉候弦硬，或两尺坚搏。湿热二气，湿闭较甚，热化较重，煎灼抟聚，渐成蕴结之势。其特点突出表现为闭结之态，气机升降出入无权，较湿热郁阻而言，常伴有疼痛。湿热蕴结之治不离苦泄，蕴结中焦者，宜从苦辛开泄法，用黄连、黄芩等苦寒药与半夏、生姜或干姜、厚朴等辛温药配伍，苦以泄其热，辛以开其结。蕴结大肠者，宜行通腑导滞之法，药如大黄、枳实、厚朴、槟榔、皂角子等。蕴结膀胱者，治宜泻热通淋，药如瞿麦、滑石、车前子等。湿热蕴结中焦，可用加减半夏泻心汤（半夏泻心汤去人参干姜大枣甘草加枳实生姜）或小陷胸加枳实汤。蕴结大肠可用枳实导滞汤，若至湿热化燥可仿小承气，若里急后重、便下脓血，为湿热蕴积成痢，须用清热燥湿解毒、行血调气导滞之重剂，如芍药汤、白头翁汤之类。蕴结膀胱可用八正散。4.湿热蒙困中上（湿热蒙闭、湿热蒙蔽、湿热缭绕、湿热蒙绕）4.1缭绕清窍：头部昏蒙，活动后觉清爽；耳聋，耳中浑浑沌沌，闭塞不聪，或耳鸣而声不高，伴耳部闷堵感；鼻塞不通，鼻流粘涕；眼昏欲闭。4.2蒙绕中上：身不大热，脉软神疲，默默如寐，胸脘微闷，知饥不食，苔薄白腻。4.3蒙蔽心包：其轻者影响情志、感觉，神识尚清，梦寐不安，妄见妄闻，悲喜无常；其重者影响神志，神情呆钝，不语或时带错语，或神智昏沉，如醉如痴，嗜卧懒动，好向壁卧，闭目不欲见光明，甚至神志模糊或神昏谵语。舌苔或白粘腻，或黄腻，或灰腻兼黄点，脉模糊而数，或兼弦滞、弦大。湿热蒙困者湿热俱不甚重，如烟似雾，以蒙蔽清阳，困顿气机为其特点，诸窍为精微所注，以通畅为贵，故受湿热蒙困表现最为突出，正如叶天士言“聪明智慧之气俱被浊气蒙蔽……精华气血不肯流行，诸窍失司聪明矣”。湿热蒙困治宜芳香宣化，舒达清阳，旋转气机，或兼轻苦微辛以开泄。药当选质轻气薄、清扬走上之品，如藿香、青蒿、白豆蔻、淡豆豉、连翘、荷叶之类，窍闭者宜加芳香开窍之品如石菖蒲、郁金，至若质重味厚者则直趋而入中下矣。湿热缭绕清窍，阳明为主可用甘露消毒丹，少阳上焦为主可用上焦宣痹汤加青蒿、石菖蒲、连翘、鲜荷叶、鸡苏散等。湿热蒙绕中上，上焦为主者可用三香汤，中焦为主者可用五叶芦根汤。湿热蒙蔽心包可选菖蒲郁金汤或连翘栀子豉汤，若湿热挟痰，蒙闭太甚则宜加至宝丹。5.湿遏热伏膜原（湿热遏伏、湿热蕴伏）胸膈脘腹满闷痞胀，口干不喜饮，汗出至颈而还，大便不畅，小溲短涩，或伴先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒，发热午后夜间较重，或口中甜腻，或发为阴黄，黄而昏暗，如熏黄色，而无烦渴热象。舌苔白粗如积粉，或舌尖绛，边绛略淡，中根灰白，或灰黄厚腻。脉不浮不沉而数，或沉濡而数，或脉沉细涩。湿遏热伏者，为湿邪闭遏，热伏于中，其病位以膜原为主，“膜原组织本为多脂之膜，其两端又各与脾胃仓库之官、三焦决渎之腑紧密交接，致使其处气质混浊，易与湿、痰浊邪同气相求，而成为它们盘踞滋生之巢穴，因而，邪伏膜原，多有舌苔厚浊、热势胶着难除的现症特点”。其现症的突出特点为胸膈脘腹满闷痞胀，苔白厚如积粉，此为湿邪壅盛闭遏之象。另外，因为湿闭较甚，热象外显不多，外证有似寒湿，又须仔细加以鉴别，如王孟英所论“口渴而兼身冷，脉细汗泄，舌白诸证者，固属阴证宜温，还须察其二便，如溲赤且短，便热极臭者，仍是湿热蕴伏之阳证，虽露虚寒之假象，不可轻投温补也”。湿遏热伏，治当疏透开达，宣开阴湿痰浊，以令火热透达外泄，如叶天士所强调“若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急开泄，否则闭结中焦，不能从膜原达出矣”。药当选辛香燥烈，行气破结之品，如草果、槟榔、厚朴、苍术、半夏、石菖蒲、枳实等，若其轻者，辛香微温之品亦可选用，如淡豆豉、白蔻仁、藿香、佩兰、木香、郁金之类。而视其热之轻重，宜佐以苦泄，如黄芩、知母、栀子、芦根、竹茹、滑石等。其代表方为吴又可所立之达原饮，可更合小柴胡汤，为俞根初之柴胡达原饮，开达三焦，奏功尤捷。若湿偏重者，可用雷氏（雷少逸）宣透膜原法，即达原饮减知母、白芍，加藿香、半夏、生姜。若热偏重者，可用何氏（何廉臣）新定达原饮，即达原饮减白芍、甘草，合栀子豉汤、六一散，加枳壳、桔梗、鲜荷叶、芦根、细辛。6.湿热痹阻经脉（湿热流注、湿热流著、湿热留滞）四肢痹痛，骨节烦疼，难以举动，肩背腰胯胀痛，身体沉重，晨起、久坐为甚，按摩多可缓解，多雨天、潮湿季节加重。或筋掣牵痛，或痛处发热红肿，或肢体僵硬麻木，或伴小便短黄、渴不多饮，面色黄滞或萎黄，舌白腻或黄腻或灰滞，脉濡数或动滑。湿热痹阻经络、筋肉、关节，在上身多在手少阳经，在下身多在足太阴、厥阴两经，以肢节疼痛、活动不利为其特点。湿热痹阻当取“苦辛温淡宣利湿热通痹法”，清利湿热，宣通经络，通痹止痛。药物应选祛湿通经之品为主，如防己、薏苡仁、蚕沙、通草、秦艽、豨莶草、大豆黄卷，可更佐辛温通经，宣络止痛力强之品，如桂枝、桑枝、海桐皮、姜黄、威灵仙等，以及诸多藤类药如海风藤、伸筋藤、忍冬藤、络石藤等皆可选用。湿热痹阻手少阳经脉，可用柴胡秦艽汤（柴胡桂枝汤桂枝改秦艽），加豨莶草、蔓荆子、海风藤、桑枝等。湿热痹阻太阴脾经，表里相兼，营分阻滞，可用中焦宣痹汤，下肢为甚可用四妙散，若更兼阳明热势较重，或风合湿暑，搏结经脉，可用加减木防己汤。若太阴阳明素有湿热之体，或外感风湿，内外合湿，影响气营，可用当归拈痛汤。若太阴厥阴湿热痹阻，兼有痰瘀，病势病机俱重者，可用上中下通用痛风方。7.湿热成痿——肌肉（湿热蒸烁）身体重着，四肢酸软，肢体无力，手不能握物，足不能任身，甚至肌肉萎缩，或首如裹、面壅肿，或脘痞不饥，或小便黄赤、大便不爽。体质多壮实，善啖酒醴甘肥，面色或黄滞或苍或赤，舌质偏红，舌苔粗厚，或白或黄，脉沉濡数。湿热流于肌肉、筋脉，湿热蒸烁，湿性濡缓，筋肉松弛，热性燔灼，气血渐伤，更兼湿热阻滞，营卫气血不得畅养，故表现为重着酸软，而成痿弱之患。脾主肌肉，肝主筋脉，其病位多以脾、肝两经为主，牵涉胃、肾，又有脾虚不运，或肾气内亏，湿热滞留，为虚处受邪，虚实夹杂之变例。湿热成痿湿热并重者宜苦辛寒燥，清热祛湿，湿偏重者宜宣气通阳除湿，而皆当配合舒筋之法。药物当选善入肝脾清热燥湿之品，如苍术、黄柏、龙胆草等，以及善行肌肉筋脉宣利湿热之品如防己、苡仁、蚕沙、茯苓皮、萆薢（《本草汇言》：治通身筋脉五缓）等，舒利筋脉之药如木瓜、桑枝、牛膝等。太阴脾经湿热为主，周身痿弱，湿热俱重可用中焦宣痹汤，湿偏重者可用杏仁薏苡汤，下肢为多者可用四妙散。厥阴肝经湿热为主，可选龙胆泻肝汤。湿热兼脾虚者，可用清燥汤；湿热兼肾虚者可用加味二妙丸。8.湿热浸淫肌肤（湿热浸润）多种皮肤病如湿疹、皮癣之类，可见皮肤起红疹、水疱、糜烂，或融合成片，皮肤粗糙、增厚，皮色变红变紫，皮肤瘙痒，甚至抓至绯红成片或渗血方舒，或有鳞屑，或有滋水流血，或局部干燥，或局部有热感、针刺感，食辛辣刺激、肥甘厚腻之品多加重。舌偏红，苔粗厚，或白或黄或黄白相兼，脉弦细或弦滑。浸淫者，浸谓浸浸，淫谓不已，乃湿热二气逐渐沾濡渗透之义，为湿热浸淫为皮肤疾患之病机，“其状初生甚微，痒痛汁出，渐以周体，若水之浸渍，淫泆不止，故曰浸淫”。湿热浸淫于肌肤、营络，则变生湿疹、皮癣之类。湿热浸淫，治宜清热祛湿，凉血通营，风湿外袭者兼以疏风宣透，湿热内蒸者加强苦燥淡渗，总以湿热之邪外透为顺。由于湿热浸淫肌肤与营分关系较为密切，尤须注意凉营通营，营分用药“祛风可选荆芥（祛风止痒）、紫荆皮（祛风透疹）；祛湿可选秦艽（疏风祛湿）、郁金（宣气透湿）；透热可选连翘（透热散结）、金银花（透热解毒）；降火可选牡丹皮（凉营活血）、玄参（凉营解毒）”，他如苦参、茵陈、赤小豆、赤芍、路路通、忍冬藤等亦为营分湿热常用之品。湿在卫分者可选用薏仁竹叶散，由表及里，风湿郁热者，可用麻黄连翘赤小豆汤或消风散加减；湿热在厥阴少阴营分为主，可用四妙勇安汤。自内外发，湿热内蒸者，可用除湿胃苓汤或龙胆泻肝汤加减。湿为阴邪，易伤阳气，症类寒象，而寒湿郁热，亦有热象。两者都是寒热症象同时出现，最易混淆，而论治用方迥异。其鉴别方法，如宋兴老师所说，重在四诊合参，即面对矛盾重重、盘根错杂的特殊病例，要进行理用合一、由表及里、去伪存真的深入精细分析。“在临床诊疗中，时常可见或咳黄白痰, 或口臭喜饮冷, 或经年便秘, 或小溲黄赤, 或面生红色痤疮, 或脚有湿气, 甚或舌红苔黄腻, 或脉滑有力等热性症状。宋老强调:医者面对此情此景, 勿轻率认定即为真热、实热、湿热。需详求病因, 是否有贪凉饮冷、久处空调低温环境、或长期忧思劳倦诱因。是否有经寒性药物治疗乏效, 甚至病情转增的经历。应通过四诊合参而后做出取舍, 如何取舍方显功夫。尽管咳痰黄白相兼, 却畏寒、肢冷；虽口臭喜饮冷却所饮不多, 且便溏脉微;虽经年便秘却小溲清亮;虽面生红色痤疮却面色黄白甚或晦暗少泽；虽苔黄腻却舌淡胖, 诸如此类, 多非真正湿热证, 而是寒湿证, 其热象或为阳虚浮游之热, 或类似东垣笔下之“阴火”, 或寒湿久郁化热之假象, 非真热, 切不可误认误判误治!”1. 本文多用六经论湿热之病位的说明：温病家辨治湿热病证通常使用三焦辨证，但三焦辨证经验上多习用于外感湿热病，用于内伤杂病则尚嫌粗疏。传统的脏腑辨证用于部位局限的湿热病尚可，但湿热其性弥漫，往往病界较广，常上犯苗窍、外及肢体、下涉二阴，脏腑辨证难以体现其整体的联系，更难反映出湿热上下内外位移的发病机理。而以六经结合八纲，下统脏腑经络体窍，上能涵盖全面，下能落实具体，辨治湿热病正有整体动态的利益。2. 本文所述六经基于豫章姚氏大六经辨证系统，对六经实质有疑惑者，可点击参阅下文。3. 本文仅为湿热病症的有限举例，切勿胶柱鼓瑟、按图索骥。临证中，病因多现夹杂，病位多有兼连，病机多见错杂，疾病复杂多端，纵罄竹以书、卷纸繁浩，难以穷其变化，唯在医者细辨耳。
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