 北京中医医院皮肤科 开放 共享 积极 共赢 每周一 12:00 聚友会微信群讲稿首发 专注中医·始终原创        唐志铭，医学博士，硕士生导师，徐州市中医院皮肤科学科带头人，第四届江苏省中医药“十佳青年之星”，徐州市医学青年后备人才培养对象。先后主持省市级课题4项，科研成果获中国医药教育协会科学技术奖二等奖1项、淮海科学技术奖二等奖2项、江苏中医药科学技术奖三等奖2项、江苏肿瘤医学科学技术奖三等奖1项。先后以第一作者在核心期刊发表论文30余篇，参编著作2部，授权发明专利2项。目前为中国民族医药学会皮肤科分会副秘书长、中华中医药学会皮肤科分会常务委员、中华中医药学会中医美容分会常务委员。    神经性皮炎又称慢性单纯性苔藓，属于中医学“牛皮癣”、“摄领疮”、“顽癣”等范畴，是以多角形扁平丘疹融合成片，极易形成苔藓样变为特征的慢性瘙痒性皮肤病。本病好发于颈项、肘部、眼睑、骶尾等部位，常反复发作，缠绵难愈，中医学对其认识很早，诊治亦独具特色。 神经性皮炎的发生与风湿热邪、情志内伤、饮食不节及脏腑功能失调密切相关。风湿热邪蕴阻肌肤，风盛则痒，热盛则肌肤起疹，湿盛则缠绵难愈。风、湿、热之邪可从外感受，亦可从内而生，而内生之风湿热多因脏腑功能失调所致。神经性皮炎以剧烈瘙痒为首要临床症状，因风盛则痒，故风邪为其重要致病因素。本病之“风”并非单纯外感之风邪，亦包括内生之风，如血热生风、血虚生风、阴虚风动、肝阳化风等。尤其是年老体弱及病程日久者，常有阴血亏虚，更容易出现血虚生风或阴虚化燥生风。风邪停伏于肌肤腠理之间，且常与湿邪相兼为病，故难以祛除，而致瘙痒顽固难愈。本病之“湿”包括外湿和内湿，常以内湿致病为主。内湿形成与脾关系密切，乃脾失健运，水液不化，聚而成湿。此种内生之湿属“顽湿”之列，常导致病情反复，缠绵难愈。从临床表现看，神经性皮炎的皮损虽然以肥厚、干燥、粗糙为典型表现，没有糜烂、渗液、水疱等所谓的湿盛征象，但不能简单地依此辨为无湿。这是由于顽湿阻滞经络，导致气机运行不畅，津液输布失常，肌肤失养，故表现出血虚风燥的假象。这种顽湿常与风邪相互兼夹，痹阻经络，治疗上需要搜风除湿，赵炳南先生常用全虫方来治疗此类顽湿夹风阻络之病症。本病之“热”包括从外感受之热邪和内热（火热内生），常以内热为主，与心、肝关系密切，包括心火、肝火、食火、五志化火等。火热偏盛，内伏营血，外泛肌肤，则出现红色斑丘疹，血热生风，风盛则燥，加之火热耗血伤阴，肌肤失养，出现瘙痒、脱屑、干燥。 情志因素与神经性皮炎密切相关，患者常因情绪紧张、焦虑、烦躁、抑郁而发病或加重。情志不遂，导致气机失调，气血运行不畅，气血凝滞而停留于腠理分肉之间而发皮损；另外，心藏神，肝藏魂，主疏泄，情志变化与心、肝功能活动关系密切。若情志内伤，郁闷不舒，郁而化火，导致心肝火旺，熏蒸肌肤，日久耗血伤阴，导致血虚化燥生风，肌肤失养，而出现皮肤干燥、肥厚、脱屑及剧烈瘙痒。此外，本病的发生与饮食不节亦密不可分，常因过食炙煿厚味、畅饮醇酒而诱发或加重。炙煿生热，厚味生湿，醇酒助火，湿热相博，火毒内盛，外发肌腠而生皮疹。 脏腑功能失调在神经性皮炎的发生发展过程中起主要作用，其中以心、肝、脾功能失调最为重要。《黄帝内经》曰：“心部于表”、“诸痛痒疮，皆属于心”。因此，体表疾病包括神经性皮炎的发生与心关系密切。心为阳脏，属火，主血脉，若心火亢盛，化其热，致血热妄行，溢于脉外，与外受风湿之邪搏结于肌肤，则出现红色皮疹。病程日久，耗津伤阴，心血亏虚，变生内风，则血虚风燥，不能濡养肌肤，出现干燥脱屑，浸润肥厚，瘙痒较甚。心主神志而藏神，心火亢盛，热扰心神，或心血不足，心神失养，则本病瘙痒较甚者易出现心烦、失眠、焦躁等情志改变，而这反过来又会加重皮损，形成恶性循环，从而使病情反复，迁延难愈。 此外，本病的发生与肝密切相关，疾病早期尤为明显。从肝的生理特性上看，肝为风木之脏，内寄相火，体阴而用阳，其性刚烈，主升主动。相应的在病理上就表现为肝阴（血）常不足，肝气常有余，肝阳易亢，易化火生风。火热燔灼肌肤则起红色皮疹，风盛则肌肤瘙痒。火热耗伤阴液，导致肝阴不足，肌肤失养，出现皮肤干燥肥厚，瘙痒不适。从肝的生理功能上看，肝藏血，主疏泄，能调畅气机。肝失疏泄，气机郁结，血行不畅，气血停滞肌肤，不能濡润滋养，而渐生皮疹，肌肤干燥粗糙。若肝气郁结日久，郁而化火，熏蒸肌肤则见红色皮疹。肝藏血功能失常，导致肝血亏虚，血虚生风化燥，肌肤出现干燥粗糙色暗，瘙痒无度。另外，在神经性皮炎的形成过程中，脾的功能失调发挥重要作用。脾为太阴湿土，主运化水湿，喜燥恶湿，湿易伤脾。若素体脾阳不振，或饮食不节，过食炙煿厚味之品，或情志内伤，木不疏土，则脾失健运，湿浊内生，蕴而化热，如客邪再致，外受湿热邪气，内外相引，湿热相合，外蒸肌肤，而生诸疮。因湿性重浊粘滞，故致皮损缠绵难愈。脾主生血，脾胃后天之本，气血生化之源，若脾虚虚弱，生化无源，气血亏虚，肌肤失于濡润则干燥粗糙肥厚，血虚易化燥生风，而致瘙痒难耐。 总之，本病的病因病机在早期以风湿热邪蕴阻肌肤，心肝火旺为主，晚期则以阴血亏虚，血虚风燥，肌肤失养为主。脏腑功能失调为发病之本，而风湿热邪为致病之标，情志内伤及饮食不节是重要的诱发因素。 神经性皮炎的临床施治主要从脏腑论治，以心肝脾为先，视局部皮损状况，结合整体辨证，侧重有所不同，或从心、或从肝、或从脾论治，在清心、健脾、疏肝基础上，兼顾祛风、除湿、清热，灵活加减，内外标本兼治。 神经性皮炎从心论治，或清心泻火，或养血安神，身心并治，随心而愈。中青年患者以心火炽盛多见，皮损颜色淡红，常伴烦躁、夜卧不安、小便黄赤、舌尖红等症，故治以清心泻火为法，可选用导赤散加莲子心、连翘心、栀子仁、灯心草等。而病程日久，或年老体弱者，心血（阴）不足多见，皮损淡褐色，干燥粗糙，常伴虚烦心悸，失眠多梦，神疲健忘，舌淡、苔薄白，脉细数，治以养血滋阴、安神定志，可选用天王补心丹加减。本病从肝论治，以疏肝养血，平肝潜阳为主。中青年患者以肝郁化火证居多，疾病初期多见，表现为皮损色红，瘙痒明显，情绪紧张或焦虑会加重，常伴心烦易怒，性情急躁，口干口苦，小便黄，大便干，舌红，苔薄黄，脉弦滑或弦数等，治以疏肝清热为法，方选丹栀逍遥散加减。年长患者以肝血或肝阴不足证常见，临床表现为皮损粗糙肥厚色暗，干燥脱屑甚至皲裂。若以肝血不足为主，则伴有头晕，失眠多梦，面色淡白无华，两目干涩，视物模糊，爪甲不荣，妇女月经量少色淡，甚至闭经，舌淡，脉细弱，治法为疏肝清热，选用丹栀逍遥散加减；若以肝阴不足为主，则可见五心烦热，潮热盗汗，口燥咽干，舌红，少苔或无苔脉弦细或弦数，治法为养血柔肝，选用一贯煎加减。若肝阴不足，进一步发展，阴不制阳，水不涵木，致肝阳升发太过，血随气逆，则形成肝阳上亢证，出现头目胀痛，眩晕耳鸣，面红目赤，甚至引起肝风内动，风动则痒，可出现剧烈瘙痒，夜间尤甚。治宜平肝熄风，滋阴潜阳，方选一贯煎合天麻钩藤饮加减。方中君药钩藤，味甘性凉，入肝、心二经，其不仅能疏散外风，亦能清热平肝以息内风，同时还能入心经而除心热，有很好的止痒作用。神经性皮炎从脾论治，以健脾除湿为主。若皮损呈淡红色，搔抓后出现少量渗液，伴腹胀、口臭、大便粘滞不爽，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数，辨证为脾胃湿热，治宜清脾燥湿，方选泻黄散合平胃散加减；若皮损呈淡褐色，常伴腹胀纳呆，大便溏，舌质淡胖，有齿痕，苔白腻，脉弱或缓，辨证为脾虚湿蕴，治宜健脾除湿，方选健脾除湿汤加减；病程日久，皮损粗糙肥厚，呈暗褐色，瘙痒明显，常伴神疲乏力，食少便溏，面白无华，舌淡，苔薄白，脉细无力。辨证为脾虚血燥，治法为健脾燥湿、养血润肤，方选健脾润肤汤加减。 在以上辨证论治基础上，进行灵活加减化裁，可起到事半功倍的效果。例如，可在辨证基础上加用安神止痒之法，如重镇安神，可选用煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母、灵磁石之品；养心安神，可选用酸枣仁、远志、合欢皮、夜交藤、茯神之品；凉血安神，可选用水牛角、生石膏、玄参之品。对于瘙痒剧烈者可在组方中酌加乌梅、五味子、酸枣仁等酸甘收敛之品，有时能收到很好的效果，但前提为虚证才能使用，而实证不能使用，以免“闭门留寇”，导致病情加重。此外，祛风止痒应分清是外风还是内风，外风宜散，用药宜辛凉（薄荷、蝉衣、防风、荆芥、浮萍、牛蒡子），以防辛温之品助生内风；内风宜熄，依据不同情况，酌情选用凉血熄风、养血熄风、滋阴熄风、平肝熄风、搜剔熄风之品。另外，可酌情配伍养血活血药（当归、鸡血藤、丹参、川芎），取“祛风先行血，血行风自灭”之意。病程日久，缠绵难愈，瘙痒较甚者，常为顽湿与风邪博结，阻滞经络所致，酌加具有入走窜通络、搜剔祛风作用的全蝎、蜈蚣、地龙、乌梢蛇、白僵蚕等虫类药物，以及威灵仙、徐长卿、羌活、秦艽等祛风除湿通络的药物，以寒温并用、风湿兼治（可选方剂有全虫方、秦艽丸、乌蛇祛风汤等），驱逐深藏于经络中的邪气。久病必瘀，病程日久，皮损浸润肥厚明显者，酌加活血化瘀（川芎、丹参、鸡血藤、三棱、莪术）及软坚散结之品（浙贝母、瓜蒌、夏枯草）。还可运用取象比类法，也就是直观论治法进行药物加减。比如以皮治皮法，就是在辨证的基础上酌情选用一些皮类药物（白鲜皮、桑白皮、茯苓皮）治疗，另外还有寓搔意治瘙法，就是对瘙痒明显者，模拟竹抓类搔抓工具，酌情选用一些带钩刺类药物（钩藤、刺蒺藜、皂角刺、佛手）进行治疗。此外，还可根据皮损发生的部位，通过经络辨证，选用相应的引经药，使药力直达病所，以提高疗效。例如，肘部(手少阳三焦经)可选用地骨皮、柴胡、连翘、青皮，后项部（足太阳膀胱经）可选用羌活，颈侧部（足少阳胆经）可选用柴胡、青皮，眼睑部（肉轮属脾）可选用苍术、升麻、葛根，骶尾部（督脉）选用狗脊。 清·吴师机在《理瀹骈文》中曰：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳”。中医外治疗法操作简便，疗效独特，安全可靠，具有“简、便、效、廉”的独特优势。神经性皮炎在辨证内治的基础上，配合中医特色外治疗法，内外兼治，可显著提高临床疗效。神经性皮炎常用的中医特色疗法有火针、梅花针、刺络拔罐、中药熏药、针刺疗法、中医封包等。火针疗法通过加热针体刺入穴位后，借助火力，激发经气，达到温经通脉、活血行气、扶正助阳、调节脏腑及驱邪引热之功。此外，火针疗法还可通过其温热效应，扩张针刺部位血管，改善局部微循环新陈代谢，促进白细胞渗出并增强其吞噬功能，进而促使炎症消退。火针还能调节周围神经递质的含量，降低其兴奋性，调节大脑皮层功能状态，从而达到止痒的作用。一般每周1次，每间隔0.5-1cm点刺一针。梅花针扣刺皮损局部，通过刺激经络，以达到疏通经络、活血化瘀、祛风止痒的作用，从而起到治疗效果。扣刺强度以皮损浸润肥厚程度而定，多以皮肤充血，微微渗血为度，每周1次。刺络拔罐是先用三棱针、梅花针或毫针在皮损部位刺络放血，然后再进行拔罐，具有活血化瘀、疏经通络、调和气血、透邪外达等功效。通过拔罐负压吸引，可促进皮损处血液循环和新陈代谢，有利于皮损消退。刺络拔罐亦每周1次。中药熏药疗法具有通经活络、祛风除湿、杀虫止痒的作用，对于瘙痒明显、肥厚苔藓化的皮损具有很好的治疗效果。熏药处方选用赵炳楠先生的癣症熏药方，包括苍术、黄柏、苦参、防风、大枫子、鹤虱草、白鲜皮、五倍子、松香等，将药物研成粗末后用桑皮纸或厚草纸卷成柱状，点燃后熏患处，每日1次，每次15-30分钟。方中苍术燥湿，黄柏、苦参、白鲜皮、防风清热除湿，祛风止痒，大枫子杀虫祛风止痒而润肤，鹤虱草杀虫止痒，五倍子、松香收敛解毒止痒。诸药共奏祛风除湿、杀虫止痒之效。神经性皮炎针刺治疗以辨病为主，与辨证配穴相结合。常用主穴为皮损局部阿是穴（围刺）、风池、曲池、血海、膈俞、神门、四神聪（常规针刺）。皮损局部阿是穴毫针围刺可以疏通经络、祛风止痒；针刺风池、曲池可祛风清热止痒，血海、膈俞（八会穴之血会）调理气血，取“治风先治血，血行风自灭”之意；神门（手少阴心经之原穴）、四神聪（经外奇穴）可安神定志。辨证配穴：肝气郁结—肝俞、行间、太冲；脾失健运—脾俞、中脘、足三里；心火炽盛—少海、少府、大陵。皮损浸润肥厚明显者，可予以青鹏膏、除湿止痒软膏、蜈黛软膏等中成药软膏，或临方调配湿毒膏（川槿皮、黄柏、煅石膏、五倍子、蛇床子、白芷、花椒、樟脑、冰片）进行封包治疗，能软坚润肤，促进药物透皮吸收，从而提高疗效。中药封包每日1次，每次4-6个小时。以上中医特色外治疗法可单独使用，也可联合应用以提高疗效，如火针联合中药熏药、针刺疗法联合中药熏药、中药封包联合中药熏药、梅花针联合针刺疗法等。 本期责任编辑： 韩雪-北京市石景山区中医医院 本文来自唐志铭在北京中医医院皮肤科聚友会邮箱zhaobingnanliupai@126.com的投稿，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。 |
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