|
肘关节的柱和环的概念的提出对复杂肘关节骨折脱位的诊治有明显的指导意义。复杂肘关节骨折脱位是关节囊、韧带损伤的同时合并下列一处或多处主要稳定结构的骨折：桡骨头、冠状突或尺骨鹰嘴。这些骨折使肘关节脱位变得很不稳定，通常需要手术重建解剖结构和稳定性。损伤越复杂，稳定结构损伤的数量越多，后期出现不稳定和关节退变的风险也越高。肘关节损伤类型包括：
肘关节后外侧旋转不稳定(posterolateral rotatory instability,PLRI)由O’ Driscoll等于1991年首次提出,是指时关节在承受外翻、外旋及轴向应力时,肱尺关节半脱位、肱桡关节旋转脱位的状态。 患者主要表现为肘关节疼痛、弹响以及反复不稳定等，常不能完成双手支撑动作。一般认为，外侧副韧带复合体是其主要的限制结构，其主要由外侧尺副韧带、环状韧带、桡副韧带组成，LCLC的损伤和修复对于PLRI的诊断和治疗有重要意义，对于修复可以采用直接修复，带线铆钉，自体肌腱甚至异体带骨瓣肌腱移植，均取得了较好的效果。而目前学界研究表明，单纯LCLC对于PLRI的限制作用尚存在争议，大量研究结果对传统观点提出了强有力的挑战。 首先闭合复位肘关节。基于Mason分型（图4-6）改良后的Hotchkiss分型骨折分类有助于评估和指导治疗此类损伤（表4-1）。骨折脱位时，桡骨头Ⅰ型骨折无需手术治疗，Ⅱ型骨折则需手术固定，Ⅲ型骨折需要进行人工桡骨头置换。LCL复合体常自外上髁止点处撕脱，必须手术处理；相反，虽然MCL有时候也发生损伤，但很少会引起后期不稳定。由于受损韧带的愈合需要维持正常的长度和张力，故桡骨头骨折合并肘脱位时，不能切除桡骨头，必须在损伤后早期维持肱桡关节的正常接触。
图4-6 桡骨头骨折Mason分型 A.Ⅰ型：无移位骨折；B.Ⅱ型：边缘骨折有压缩、凹陷、成角移位；C.Ⅲ型：累及桡骨头粉碎性骨折；D.Ⅳ型：合并肘关节脱位的桡骨头骨折
表4-1 Hotchkiss分型 1.桡骨头骨折损伤机制 桡骨头骨折是由于桡骨头与肱骨小头发生碰撞而导致。这种骨折发生于以下情况：可以通过纯粹的轴向负荷（这种情况中非常极端的例子是Essex-Lopresti损伤，一种外翻负荷）；通过后外侧旋转（肘关节脱位类型负荷）；作为后侧位的孟氏骨折或后侧位的尺骨鹰嘴骨折脱位中的一部分，使桡骨头向后侧脱位。这些损伤的绝大多数是由于跌倒，力作用在伸展位的手上而引起。其他高能量的损伤表现为从高处跌下或者是在运动中损伤。 2.桡骨头骨折伴发伤 完全分离的桡骨头骨折处理较容易。桡骨头骨折处理的关键是识别和处理伴发伤。这对严重移位的骨折以及骨折累及整个桡骨头的情况特别重要。 一些复合性损伤的模式包含桡骨头骨折。对这些损伤模式的识别可能有助于指导治疗。这些模式包括：
单凭X线片评定不可能显示伴随的韧带损伤。尤其在除去桡骨头后进行的术中检查，对避免遗漏前臂骨间韧带的损伤是非常重要的。在除去桡骨头碎骨块后，手术者应当在桡骨上进行提按。如发现桡骨颈活动异常，并且与肱骨小头发生碰撞，手术者应当假定前臂骨间韧带受到了损伤。 3.桡骨头骨折手术治疗 （1）桡骨头切除术： 对于复杂的、完全分享骨折的老年病人来说，切除桡骨头不加人工假体置换术，仍然是一个新的治疗选择方法，也适用于未发生冠突骨折的骨折脱位。如术中经仔细评估示前臂不稳定，或者发现伴随冠突骨折，手术者应当也为放置假体做好准备。 （2）切开复位内固定： 切开复位内固定应依照各种骨折类型给予最佳考虑。 完全分离的部分桡骨头骨折：对移位的部分桡骨头骨折（Mason2型）手术治疗的适应证为前臂旋转受到阻碍。相对适应证是前臂旋转没有受到阻碍，骨折移位>2mm。 作为复合性损伤的部分桡骨头骨折：对治疗属于复合性损伤模式的部分桡骨头骨折，也必须考虑到桡骨头在肘关节稳定方面的重要作用。即使是一个相对小的骨折也能对肘部和前臂的稳定性产生重要影响。复合性损伤中的部分桡骨头部的碎骨块，由于带有很少的或者完全没有软组织的附着，通常容易发生移位和不稳定，偶尔会有一些碎骨块丢失在软组织里。 累及整个桡骨头的骨折：当治疗骨折伴随有累及整个桡骨头的前臂或肘关节的骨折脱位时，如能获得稳定可靠的固定，切开复位内固定应当被视为唯一的选择。但此法有固定早期失败的风险，并可能引起不稳定再次发生。 最适合行切开复位内固定的骨折：有三个或更少的关节骨块，没有嵌入和畸形，并且每个碎骨块都有足够的大小和充分的骨质量以容纳螺钉固定，应当没有或仅有少许干骺端的骨丢失。需要优良的暴露，并且手术者可以在少见的、没有损伤的情况下，松解外侧副韧带复合体的起点以改善暴露。应当考虑对于骺端骨缺损处应用骨移植物进行充填，通常可从外上髁和近端尺骨获得充足的骨。 （3）人工假体置换术： 现在广泛应用的是金属假体，一些假体制作光滑，并且能在桡骨颈部位处于稍微宽松的状态而不是被固定，从而作为间隔物起作用。其他一些假体在安放时，将其向骨内压妥实，或用骨水泥把它们与骨黏合在一起。一些设计还带有可以活动的头部。使用金属桡骨头假体的主要问题是对关节“充填过度”。桡骨头假体超过尺骨冠突外侧缘约1mm处可能会咬合住肘关节，引起外侧面张开，并导致肱骨小头磨损、骨关节病以及滑膜炎。 肘关节脱位伴有桡骨头骨折时，若同时还伴有冠状突骨折，则无论冠状突骨折块大小，均可明显增加急性和慢性肘关节不稳定及创伤后肘关节退变的风险。CT扫描对于术前评估十分重要，特别是评估冠状突骨折。冠状突骨折块可通过经骨钻孔缝合修复、螺钉固定、或钢板螺钉固定，以重建肘关节稳定性。 桡骨头骨折常需进行置换，而冠状突骨折常为尖部骨折，可采取经骨钻孔缝线技术进行修复，因而几乎所有的骨折均可通过外侧切口进行固定。治疗的顺序为自内（侧）向外（侧），自深层向浅层，先固定冠状突，再处理桡骨头，最后修复LCL。通常可在外上髁偏下方以缝合锚修复LCL。保持前臂旋转中立位，重力下伸肘，检查肘关节稳定性。若肱尺关节自屈肘45°至完全伸肘时仍可保持复位，则无需修复MCL；否则，则需修复MCL，或术后使用夹板或铰链式支具限制伸肘4周，直至MCL愈合。最后肘关节通常可获得稳定，无需进行MCL修复、铰链式外固定架固定、或肘关节贯穿固定。若需要修复MCL，则可附加内侧切口，术后1～2 天可开始进行主动或辅助下主动活动。 尺骨近端骨折的治疗要点是使冠状突和尺骨鹰嘴骨折获得解剖复位，以重建半月切迹。向前的骨折脱位很少累及桡骨头和LCL，而向后的骨折脱位则常累及桡骨头和LCL。因此，向后骨折脱位时，重建骨性稳定结构后，可仍然存在不稳定。使用牵开器可辅助骨折复位，通过鹰嘴的骨折端常可处理所有的骨折。桡骨头骨折常为粉碎，需进行置换，还需显露LCL并予以修复。冠状突骨折常常严重粉碎，修复很困难，可使用牵开器辅助复位，并需要铰链式外固定架维持复位。钢板固定后再附加张力带固定，有助于进一步稳定粉碎的鹰嘴骨折。维持稳定性的关键是要修复损伤的LCL，并稳定固定冠状突骨折。 尺骨鹰嘴骨折的Mayo分型（图4-9）划分为三个因素，这些因素对治疗有直接影响：骨折脱位、粉碎性骨折以及尺肱关节不稳定。Ⅰ型是无移位或较少移位的骨折，或是无粉碎性的，或是粉碎性的，采用非手术治疗。Ⅱ型骨折描述了没有肘部不稳定的近端骨折块的移位特征，该型骨折需要手术治疗。Ⅱa型骨折，属于非粉碎性，通过张力带钢丝固定可以良好地治疗。当骨折是斜形的，可加入一枚辅助的骨块间加压螺钉。Ⅱb型属于粉碎性的，需要钢板固定。Ⅲ型骨折表现出肱尺关节不稳定的特征，需要手术治疗。
图4-9 尺骨鹰嘴骨折的Mayo分型 A.Ⅰ型：无移位骨折；B.Ⅱ型：移位-稳定性骨折；C.Ⅲ型：不稳定性骨折（脱位） 大多数尺骨鹰嘴骨折脱位的发生可能是前脱位也可能为后脱位。 1.向前骨折脱位或经鹰嘴骨折前脱位表现为鹰嘴或尺骨近端复杂骨折，前臂向前脱位，上尺桡关系正常。关节囊韧带结构多正常，很少伴桡骨头骨折，尺骨近端结构获得解剖复位固定后，肘关节常可恢复稳定。伴随侧副韧带损伤是不常见的（图4-10）。 2.向后骨折脱位或向后孟氏损伤是肘关节骨折脱位的一种类型，表现为桡骨头骨折并向后脱位，经常伴外侧副韧带复合体。尺骨骨折发生在鹰嘴水平，并总伴随冠突骨折，肱尺关节不稳定（图4-10）。 近几年提出的一种特殊的肘关节损伤类型，目前尚没有被广泛认识和理解，相关文献较少。其机制为伸直位遭受自上而下的轴向暴力并同时存在前臂旋后、内翻。主要损伤结构为尺骨冠突前内侧面与LCLC。波及尺骨冠突前内侧面的冠状突Ⅱ型以上骨折因涉及肘部尺骨鹰嘴关节的内侧1/2，且有时亦可损伤前束的止点，导致肘关节内侧稳定结构损伤，即可能存在肘关节内侧柱或并外侧柱的损伤，从而使肘关节容易受到内翻应力，产生肘关节的反复性半脱位而不是直接脱位，而桡骨小头通常是完整的，这也给给判断损伤情况及修复手术入路选择带来困难和疑惑。 尽管冠状突骨折通常很小，但该损伤常不稳定，需进行手术治疗。若不固定冠状突，早期进行主动功能锻炼可能会引起肘关节陈旧半脱位和关节退变。可通过内侧直切口，保护前臂内侧皮神经，游离尺神经并皮下前移。通过尺侧屈腕肌两个头之间进入显露冠状突骨折，保护MCL，使用小“T”板或特制的冠状突支持钢板进行固定。固定后重力下伸肘，检查肘关节稳定性。若存在不稳定，附加外侧切口，使用缝合锚修复LCL。在这类骨折时常需修复LCL，术后1～2天开始进行主动或辅助活动。尺骨冠突骨折多出现在肘关节损伤中的“肘关节三联征”和“内翻的后内侧不稳定”类型中。 1.Reyan-Morrey分型 基于肘关节CT扫描中冠突矢状面的骨折线位置分为Ⅰ型（尺骨冠状突尖部的骨折）、Ⅱ型（累及50%以下的冠状突骨折）、Ⅲ型（累及50%以上冠状突骨折）（图4-7）。
图4-7 Reyan-Morrey分型 2.O’Driscoll分型 通过分析肘关节不同受伤机制下，冠突骨折CT扫描的特征性表现总结而成。Ⅰ型系后外侧旋转不稳定，累及冠突尖；Ⅱ型系后内侧旋转不稳定，累及前内侧关节面；Ⅲ型系经尺骨鹰嘴骨折脱位，累及冠突基底部（图4-8，表4-2）。
图4-8 O’Driscoll分型
表4-2 O’Driscoll分型 处理方式 ： 1.Ⅰ型骨折其代表冠突尖小的撕裂骨折，仅作为肘关节脱位或至少移位足以损伤侧副韧带的提示。 2.Ⅱ型骨折除非能说明其稳定，涉及50%关节面的冠突Ⅱ型骨折肘关节是不稳定的。如果骨折块较大，可通过前方关节囊进行骨折的复位固定，如果骨折块太小无法固定，使用缝合线通过骨块，使其达到解剖位置，并通过钻孔将其固定到尺骨上。也可用1～1.5mm克氏针通过尺骨穿到骨折块以加强固定。 3.Ⅲ型骨折最难处理，由于肱尺关节明显不稳定，如果冠突骨折块较大且没有粉碎，可用螺钉和钢板或多处螺钉固定，肘关节可以达到稳定。 本文来源：《常见创伤骨折诊治新策略：骨的柱与环理论》，仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
|
|
