各部位骨折的最佳手术时机，5分钟全面掌握！

不同的骨折部位，手术的时机各有不同，要根据患者的身体状况、骨折部位的肿胀程度及身体其他部位伴随的损伤情况进行判断，具体如何把握呢？今天我们来详细介绍，值得学习借鉴！

（一）整体治疗的优先顺序

• 挽救生命（重要脏器优先）
  

• 保存肢体（血管神经优先）
  

• 尽量保存关节
  

• 筋骨并重
  

• 重建功能

（二）损伤控制理论

骨折的治疗分三个阶段

1）制动

2）创伤恢复

3）骨折的固定

（三）骨折的手术时机

1）开放性骨折、血管神经损伤：急诊手术。

2）闭合性骨折：限期手术。

3）陈旧性骨折、骨折畸形愈合、骨折不愈合：择期手术。

（四）骨折限期手术适应症的相关因素

1）损伤部位（股骨颈，手舟骨，距骨等）；

2）周围解剖关系（骨折伴随血管/神经损伤）；

3）病理生理学环境（胫骨近端，中段，远端的环境）；

4）损伤机制、暴力大小、方向、作用点；

5）骨折分类、移位程度。

（五）新鲜骨折（外伤＜2w）的手术时机

1）越早越好（6h之内，股骨颈骨折/髋关节脱位）。

2）48h之内（老年髋部骨折）。

3）3-7天，可增加脂肪栓塞、ARDS等风险。

4）7-10天，炎症反应减轻，肿胀消退（大部分骨折）。

5）2周以上，软组织条件恢复的高能骨折。

超过2周，局部初步形成纤维连接，手术难度增加，解剖复位可能性下降，术后关节功能欠佳。

（六）各部位骨折的手术时机

（1）躯干骨折

1）脊柱骨折/脱位

• 生命体征平稳，骨折移位较大，有神经症状，应紧急手术；

• 最迟1周之内。

2）骨盆骨折

30min，三个决定：

• 开放性骨折，立即止血；

• 骨盆制动（10-15min）；

• 观察10-15min，血流动力不稳定，能否手术？

血流动力学稳定，在7天内手术？

3）髋臼骨折（伤后5-7天）

• 人体最大的负重关节，精确复位可达到关节的最佳匹配，确保正常力学性能；

• 影像学移位程度大，不匹配＞2mm--手术；

• 髋关节脱位，髋臼后壁骨折并股骨头骨折，复位后关节仍然不稳，或关节腔有游离骨块--手术。

并发症：异位骨化18-90％；股骨头坏死3-9％

（2）肩胛带骨折

1）锁骨骨折

骨折伤及锁骨下动脉，臂丛，应立即手术。

2）肩胛骨骨折

在2周之后手术，困难程度翻番。

（3）上肢骨折

1）肱骨近端骨折

脱位伤及腋神经、血管等，或者由于肱二头肌长头腱卡压无法复位，立即手术。

2）肱骨干骨折

• 合并桡神经损伤者，应立即手术。

• 常规手术应避免医源性损伤桡神经。

3）肱骨远端骨折

• 骨筋膜室综合征，立即减压。

• 前臂三大神经，肘血管损伤均可以探查。

4）复杂肘关节骨折（尺骨鹰嘴，桡骨头）

• 伤后1周内手术

• 2周后手术-骨化性肌炎

• 术后尽量不要肘关节制动，制动不超过2周。

5）前臂骨折（尺骨，桡骨，或双骨折）

• 闭合或开放性骨折均争取伤后6-8h完成。

• 手术后延，尺骨-桡骨骨桥形成风险概率高。

6）桡骨远端骨折

• 绝大部分骨折可以手法复位制动。

• 关节面粉碎，塌陷者应手术。

• 如果伤后拇长伸肌腱卡压，正中神经损伤者，应立即手术。

7）手部骨折

• 无论闭合或开放性骨折，均应早期复位内固定。

• 合并神经，血管，肌腱损伤，紧急手术。

（4）下肢骨折

1）股骨近端（股骨头，颈，转子部位）

• ＜65岁，内固定；＞65岁，关节置换。

• 患者全身情况稳定，应早期内固定。

• 内固定方式很多，如DHS，pfna等。
  

2）股骨干骨折

• 可以急诊做，也可以根据情况限期做。

• 多发伤，髓内钉，可能发生脂肪栓塞-肺栓。

3）股骨远端骨折

• 开放性骨折，伤及腘动脉，坐骨神经，紧急手术，超膝关节外支架。

• 单纯闭合骨折，内固定：钢板或逆行髓内钉。

4）髌骨骨折

全身情况稳定，局部皮肤条件好，可以立即手术。

5）胫骨近端骨折（平台）

• 确定损伤机制，暴力损伤程度。

• 排除骨筋膜室综合征及血管，神经损伤。

• 高能量损伤，皮肤软组织条件差的，应延期手术。

6）胫腓骨干骨折

• 皮包骨，应认识软组织覆盖的重要性。

• 8h之内，跟骨牵引，或者石膏托。

• 开放性骨折首选外支架。

• 2周软组织条件恢复，可以改内固定。

7）胫骨远端（pilon，踝部）

• pilon骨折，高能损伤，6-8h肿胀未形成，可以急诊做，手术时间＜3小时。

• 10-14天，分步延期手术策略。

• 踝部骨折手术时机同样取决于皮肤条件。

8）足部骨折（距骨，跟骨，跖骨等）

高能损伤导致的距骨骨折并脱位，建议急诊做。

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