患者X，男，56岁，2023.6.5首诊
主诉：梦多、夜有遗精、白天滑精，已有多年，易反复长口疮。
现证：梦多，无失眠，夜有遗精，白天滑精（常在小便时滑出几滴），口易长口疮（现没长），大便烂，日3-4行，小便黄，肚皮冷，无口苦，无口干，无胸胁不适，腹胀，纳可，脉沉缓，舌薄苔白中裂根腻，舌下静脉浅细有瘀点，手抖。
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辨证：太阴病血虚水盛，下焦虚寒。
辨方：二加龙牡汤+四逆汤+苓姜术甘汤+炒麦芽陈皮
处方：肉桂10g、白芍10g、炙甘草20g、大枣4个、生龙骨30g、生牡蛎30g、白薇10g、制附15g（先煎30分钟）、干姜12g、朱茯神15g、炒白术15g、炒麦芽20g、陈皮30g、当归10g、川芎10g。
三剂，一天一剂，水煎温服。
二诊：2023.6.12
主诉：梦多，滑精，大便已改善成形
现证：梦多，滑精，口干饮少，无渴，无胸胁不适，无腰冷，腹不胀不痛，肚皮冷，纳可，无怕风怕冷怕热，汗出，无身痛。大便成形，一天一次，黄色，不是很臭，小便淡黄，尿不频，无夜尿。发少，脱发。咽有痰感，吐不出吐不尽。脉左濡关滑；右弦滑，关滑明显。舌润，中裂苔白根腻。 ![]()
辨证：太阴阳明病
辨证：桂枝加龙牡汤加减
桂 枝10g、白芍 10g、炙甘草 20g、大枣4个、生龙骨30g、生牡蛎30g、白薇 10g、制附15g(先煎30分钟)、干姜 12g、朱茯神 15g、炒白术 15g、山药 20g、陈皮 30g、当归 10g、山茱萸10g丶 郁金10g。三副。
三诊：2023.6.28
主诉：多梦，滑精，尿后常滴精（白色液体）
现证：多梦，遗精2-3次/月，平时滑精，尿后常滴精（白色液体），汗出，无怕冷，精神可，纳可，无腹胀痛，无腰冷腰痛，无头晕头痛，无口干口苦口渴，饮少，无四逆，无烦躁，无胸胁苦满；大便日两行，成形软，臭，青黄色；小便量多，无频，无淋，无夜尿。脉弦滑紧，尺紧明显。舌中裂从尖裂到根部，苔白腻，右边及舌头有脱苔，舌下毛细血管瘀血点。
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思考：这病人吃了二诊的药，效果改善不明显，最近荔枝上市，患者吃了大量荔枝有点上火。
现在重新辨证，看能不能找到病机和治疗方法。
从诸症中看，没有表证，里证有，太阴明显，阳明有一点点，少阳与厥阴不明显。辩证为太阴阳明合病，病机是心肾不交，阳不入阴，中下焦里寒，阳浮于上，治以潜阳温里。
辨证：太阴阳明合病
辨方：理中丸和肾着汤打底，加固精丸
处方：干姜15g、炙甘草6g、党参12g、炒白术20g、茯苓20g、山萸肉 20g，莲须10g，茯神30g，山药20g，黄柏10g，远志12g，五味子15g、牡蛎20g。三副。
后访，患者未买药服用。
四诊，2023.7.21
主诉：多梦，滑精，尿后常滴精（白色液体），口咸
现证：多梦，滑精，尿后常滴精（白色液体），口咸，眠可，口干，腰左边有点痛，大便硬日1~2次，小便淡黄，无夜尿，易出汗，纳可，左脉沉弦滑，右脉弦滑数
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辨证：太阴阳明合病
辨方：附子理中汤+固精丸
处方：制附10g（先煎30分钟）、肉桂6g、干姜15g、炙甘草20g、党参12g、炒白术20g、山萸肉 20g，莲子10g，茯神40g，山药20g，黄柏10g，远志15g，五味子15g、煅牡蛎40g、煅龙骨40g、金樱子10g。三副。
后访：多梦尚有，滑精次数少了。
五诊：2023.7.26诊
主诉：梦多、口咸、滑精暂未出现
现证：眠可，多梦，口干，口咸，脉缓微滑，大便成形软日1~2次，小便清，滑精暂未出现，汗出
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辨证：太阴阳明合病
辨方：理中汤+固精丸
处方：干姜15g、炙甘草6g、党参15g、炒白术20g、黄芪10g、山萸肉 20g，莲子10g，茯神40g，山药20g，黄柏10g，远志15g，五味子15g、煅牡蛎40g、煅龙骨40g、金樱子10g、菟丝子15g、淫羊藿30g、夜交藤10g。五副。
后访：多梦已，口咸已，滑精已。
医案分析：
1、在一诊二诊时，总的来讲，患者是太阴病、虚证比较明显。
滑精、大便烂、肚皮冷、腹胀、脉沉缓、舌薄苔白中裂根腻、舌下静脉浅细有瘀点、手抖都是太阴病里虚寒气血虚的表现，治以温里为主。
梦多、口易长口疮、小便黄等是郁而化热的表现，治以清热安神。
舌中长裂纹，是脾胃应有陈旧损伤或者兼有腰椎突出等问题（后复问，确有胃部老疾和腰椎突出）。
舌苔白根腻,下焦寒湿明显，故令滑精。
所以在一诊二诊中，治以温中下焦，清热安神，利湿补血化瘀为主。
结合《金匮要略》血痹虚劳病脉证并治第六篇：夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。
《小品》 云：虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分故曰二加龙骨汤。
一诊，用到四逆汤+苓姜术甘汤+当归芍药散合方加减，加上二加龙牡汤，四逆汤+苓姜术甘汤+当归芍药散合方来护中焦打底，加入肉桂以助命门之火，合上二加龙牡汤安神敛精，效果对脾胃有所改善，但对于患者迫切需求的滑精多梦变化不大。
二诊，用到四逆汤合桂枝加龙牡汤加减，与一诊用方相似，效果改善不明显。
2、在三诊时，换了思路，重新辨证，重新开方，可惜患者没有买药服用。
3、在四诊中，辨证依然是三诊的思路，辨为太阴阳明合病，病机是心肾不交，阳不入阴，中下焦里寒，阳浮于上，治以潜阳温里。方用附子理中汤+固精丸加减，效果很明显，证明此路可行。
4、在五诊中，虽未出现滑精，口咸仍主肾，守四诊方药加减，去了附子、桂肉，加菟丝子、淫羊藿、夜交藤，效果很理想。
总结：在本案中，虽然一二诊效果不太理想，但四五诊方药对证，效果很理想。
本案方剂简析：
1、理中汤
故名思义，理中焦。出自《伤寒论》，由人参、白术、炙甘草、干姜等组成的药物。
具有治疗脾胃虚寒证，自利不渴，呕吐腹痛，腹满不食及中寒霍乱，阳虚失血，如吐血、便血或崩漏，胸痞虚证，胸痛彻背，倦怠少气，四肢不温。本方在临床应用较广，现用于急、慢性胃炎，胃窦炎、溃疡病、胃下垂、慢性肝炎等属脾胃虚寒者。
在本案中，患者中下焦虚寒，运用理中汤能起来运化中焦和化饮利湿的作用。
2、固精丸
故名思义，为固精而设。出处《活人方》卷七。古代剂量：山萸肉(连核) 4两，莲须2两5钱，茯神2两，山药2两，黄柏1两5钱，远志1两，五味子1两。
功能主治：补心气以安神，益肾气以宁志，培土防水，酸涩固精，苦以泻火。主心肾不交，火炎水陷，淫梦遗精，日久不固，遂传虚损痿怯之症。
本案用药简析：
龙牡有镇惊安神敛精作用，对有滑精的治疗，用煅龙牡效果会更佳，所以在四五诊时改用煅龙牡，收效不错。
山药，平时我们只知其有健胃作用，却忽略了它的滋肾补精的功效。
五味子，性温味酸甘，在本案中，取其酸性敛精。
金樱子、菟丝子、淫羊藿、山萸肉在本案中都是起到补肾阳的作用。
莲子，清心醒脾，补脾止泻，养心安神明目、补中养神，健脾补胃，止泻固精，益肾涩精止带，滋补元气。
黄柏，清热燥湿药，性味：苦，寒；主治：湿热痢疾、泄泻、黄疸，梦遗、淋浊、带下，骨蒸劳热，盗汗，以及口舌生疮，目赤肿痛，痈疽疮毒，皮肤湿疹。在本案中，除了清郁热外，更重要是取其梦遗、淋浊之功效。
党参，甘，平；补中益气，和胃生津。在本案中，取其补中益气，和胃生津。
黄芪，味甘，性微温，具补气固表、利尿、强心、降压、抗菌、托毒、排脓、生肌、加强毛细血管抵抗力、止汗和类性激素的功效，治表虚自汗、气虚内伤、脾虚泄泻、浮肿及痈疽等。在本案中，取其补气作用。
夜交藤，甘微苦，平；有养心、安神、通络、祛风的功效，主治失眠症、劳伤、多汗、血虚身痛、痈疽、瘰疬、风疮疥癣。在本案中，取其养心安神通络的功效。
作者简介：
李明运，来自南宁，本科学历，学士学位，高工职称。
师承南宁何建凤医师；曾向玉林骨科医院李任成医师学习黄帝内针及扶阳法；经方师承钦州名医林佳明老师。
醉情中医，勤研经方。运用经方给予很多人提供了帮助，是仲景医学的忠实践行者。
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撰稿丨李明运
编辑丨刘德祝
校对丨温睿敏
