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大脑半球大面积梗死(large hemispheric infarction,LHI)是大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死，伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死。如果LHI患者在发病早期神经功能缺失伴进行性意识障碍加重，并迅速出现脑疝，称为恶性大脑中动脉梗死(malignantmiddle cerebral artery infarction,MMI)。 1.符合急性脑梗死发病特点。 2.主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍、头眼分离和失语(优势半球)。 3.头部计算机体层血管成像(computed tomography angiography,CTA)或数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)显示大脑中动脉闭塞(图-1),计算机断层扫描(computed tomography,CT)扫描或磁共振弥散加权成像(MRI diffusion-weighted imaging,MRI-DWI)显示大脑中动脉供血区域≥2/3缺血征象(图-2)。 4.发病早期，美国国立卫生研究院卒中评分(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)>15分(非优势半球梗死)或>20分(优势半球梗死),伴意识障碍；发病6小时内梗死体积≥大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)供血区域2/3,发病6小时内弥散加权成像(diffusion weighted image,DWI)梗死体积>82cm³,或14小时>145cm³,伴侧脑室和中脑受压、中线结构移位等占位效应；可伴同侧大脑前动脉和/或大脑后动脉供血区域受累；预示死亡风险增加。  图-1 大脑中动脉闭塞头部CTA(图A、图B)和DSA(图C)显示：左侧大脑中动脉M1段闭塞。 图-2大脑中动脉供血区域梗死头部CT平扫(图A、图B)和MRI-DWI(图C、图D)显示；左侧大脑中动脉供血区域>2/3梗死。一旦LHI诊断明确，且静脉或动脉血管再通治疗受限时，除了常规抗血小板和抗凝治疗外，管控脑与脑外器官系统并发症和强化生命支持，就成为降低病死率和改善神经功能预后的关键。 (1)常规监测颅内压(intracranial pressure,ICP)增高征象，如头痛、恶心和呕吐、颈抵抗、眼底静脉充盈和视神经乳头水肿。定期监测头部影像占位改变。必要时予有创(脑室或脑实质)持续颅内压监测。颅内压管控的目标为<15~20mmHg(包括颅骨切除减压术后)。(2)常规首选渗透性利尿剂，如20%甘露醇125~250ml,或10%氯化钠注射液65ml,快速静脉滴注(30分钟),每4~12小时一次。维持血钠在145~155mmol/L,血浆渗透压≤320mmol/L。血浆渗透压计算公式：[2x(K'+Na')(mmol/L)+葡萄糖(mmol/L)+尿素氮(mmolL)]。必要时，选择治疗性低温或颅骨切除减压术(decompressive craniectomy,DC),降低颅内压。(3)治疗性低温(therapeutic hypothermia,TH),其不仅具有降低颅内压作用，还有神经元保护作用，从而改善预后。治疗性低温的核心温度目标为33~35℃,持续24~72小时，缓慢控制性复温24~48小时或更长，以避免颅内压“反跳”。(4)颅骨切除减压术，通常切除颅骨直径≥12cm;此外，采取硬脑膜、颞肌、皮瓣减张缝合以充分减压。手术指征包括：①LHI伴意识障碍；②NTHSS>15分；③梗死范围≥大脑中动脉供血区2/3,伴或不伴同侧大脑前动脉和/或大脑后动脉供血区梗死。DC具有显著的减压作用，因此可使LHI病死率大幅度下降。 (1)常规监测体表温度，必要时予以持续核心温度(膀胱、直肠、鼻咽、脑实质)监测。核心温度管控目标为<37.5℃。(2)常规选择物理降温，如体表降温。必要时药物降温，如对乙酰氨基酚，0.3g,鼻饲注入，每4~12小时一次，每日最大剂量不超过2g。条件允许时予以血管内降温。降温目标为常温(36.5~37.5℃)或治疗性低温。(1)常规监测袖带血压，在血压不稳定情况下，至少每15分钟测量一次。必要时予以有创持续动脉血压监测。(2)血压管控目标因治疗方法不同而异。血管内治疗(endovascular treatment,EVT)前，血压管控目标为<180/105mmHg。EVT后，血管再通良好[改良脑梗死溶栓(modifiedthrombolysis in cerebral infarction,mTICI)分级≥2b级]时，血压管控目标为<140/90mmHg,或低于基础血压20mmHg;EVT后血管再通不佳(mTICl分级≤2a级)或存在血管再闭塞风险时，血压管控目标不宜过低。颅骨切除减压术前，血压管控目标为≤180/100mmHg;术后8小时内收缩压管控目标为140~160mmHg。(3)常规选择静脉滴注β受体阻滞剂，如拉贝洛尔静脉泵注,1~4mg/min;或α受体阻滞剂，如乌拉地尔静脉泵注,6~24mg/h;必要时选择血管扩张剂，如硝普钠静脉泵注,0.5~10μg/(kg·min);或尼卡地平静脉泵注,0.5~10μg/(kg·min);用药前须排除颅内压增高。用药期间，避免血压下降过快或过低；一旦血压低于管控目标值，快速静脉滴注0.9%氯化钠溶液500ml扩容升压；如果效果不佳，静脉泵注多巴胺1~20μg/(kg·min),或去甲肾上腺素0.05-0.2μg/(kg'min)。(1)常规监测血氧和血气分析指标。血氧管控目标为SpO₂≥94%,PO≥75mmHg(PCO₂35~45mmHg)。当颅内压增高时，管控目标为PO₂>100mmHg(PCO₂35~40mmHg)。(2)常规符合格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)≤8分、PO₂<60mmhg、pco₂>50mmHg或气道功能不全等条件时，予以气管插管和/或机械通气。(1)常规监测静脉血钠或动脉抗凝全血钠(血气分析),必要时每1~6小时一次。血钠管控目标为135~145mmol/L。当颅内压增高时，血钠管控目标为145~155mmol/L。(2)低钠血症时，限制管饲或静脉水摄入，促进水排出(减轻稀释性低血钠);轻度低钠血症(>130mmol/L)时，增加管饲钠摄入，如10%氯化钠溶液20~40ml,每6~12小时一次；重度低钠血症(<130mmol/L)时，静脉泵注3%氯化钠溶液20~35ml/h,并根据血钠浓度调整泵注速度和泵注总量。(3)高钠血症时，限制管饲或静脉钠摄入，增加管饲水泵注或静脉等渗溶液泵注，但需避免血钠降低速度过快，每日降低血钠限制在8~10mmol/L,每小时限制在<0.5mmol/L,以防渗透性脑病。(1)常规监测静脉血清血糖，或末梢血糖(注意核对测量误差)。必要时持续监测静脉血清血糖。鉴别短期(应激性)血糖增高时，同时检测糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,GHb)(正常范围内)。血糖管控目标为7.8~10mmol/L。(2)常规选择短效胰岛素静脉持续泵注，如胰岛素注射液40IU,加入生理盐水39ml中，起始泵注速度1~2ml/h。泵注胰岛素期间，每2~6小时监测一次血糖，并根据血糖变化调整胰岛素泵注速度和泵注总量，避免低血糖发生。持续肠内泵注营养液时，需要同时静脉泵注胰岛素，以控制血糖。(1)常规监测胃肠功能，包括急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury,AGI)评分。(2)胃肠功能正常时，尽早开始肠内营养。AGI评分≥I级时，调整肠内营养方案；肠内营养不足时，需辅以肠外营养。系统并发症是影响LHI病死率的重要因素，其中肺炎发生率为72.2%~94.4%,心功能异常发生率为33.3%~38.9%,应激性溃疡伴消化道出血发生率为11.1%~22.2%,电解质紊乱发生率为83.3%~88.9%,肾功能障碍发生率为22.2%~50%,深静脉血栓发生率为13%~35%。常规预后追踪时间为病后3、6、12个月，主要预后评估指标为病死率、改良Rankin评分(modified Rankin scale,mRS);次要评估指标为NIHSS、并发症、神经重症监护病房(neuroICU,简称神经ICU)停留时间，以及住院时间等。通过预后追踪可对LHI监测与治疗效果作出评价。LHI的病死率为61%~78%,不良预后率为43%~89%。随着治疗方法的改进，病死率(17%~50%)和不良预后率(14%~61%)有所下降。 参考资料 | 神经内科及重症医学文献学习 编辑 | Arzt
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