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脓疱疮是由金黄色葡萄球菌和（或）乙型溶血性链球菌引起的一种接触性传染的急性炎症性皮肤病，多见于2~7岁儿童，约占儿童皮肤病门诊的10%，常见于夏末秋初（7~9月）多汗闷热季节，如不及时控制，可在家庭内及儿童集体场合中迅速蔓延。 案例经过 患儿，男，2岁5个月，两周前因整夜吹风扇后感冒，服用抗病毒药物及对症治疗后好转。一周前无明显诱因右大腿后侧皮肤出现一小水泡（约0.3cm×0.3cm），伴瘙痒，后被患儿挠破后出现皮肤破损，约3cm×5cm，创面红润，伴有渗液，于汉中某医院就诊开具“地奈德软膏”擦拭两天未见明显好转，疱疹逐渐增加，累及右下肢、躯干，疱疹为淡黄色液体，清亮，破溃后创面可扩大蔓延，部分融合成片（图1），遂于我院皮肤科就诊，发病以来无发热、无咳嗽、无头痛呕吐，大小便正常，精神可。  图1 患儿门诊就诊时躯干部、右下肢及右大腿后侧可见多发疱疹，部分融合成片，部分创面表浅糜烂，伴渗液流脓，少数已结痂，部分新发疱疹，内含黄色液体医生经验性诊断为“脓疱疮”，告知此病又名“黄水疮”，多见于金黄色葡萄球菌或链球菌感染所致，后开具“夫西地酸软膏”局部外敷，同时口服头孢克肟三天。 服用头孢1次后，家属为弄清感染原因遂取分泌物涂片（量少，未见细菌）及一般细菌培养。在血琼脂平板上36℃培养18小时，形成直径1-3mm圆形、边缘整齐、凸起、湿润、奶油样、瓷白色、周围有明显β溶血环的菌落（图2），取单个菌落经质谱鉴定为金黄色葡萄球菌（分值：9.5分），如图3所示。  图2 分泌物培养18小时（1区中间菌落小，周边菌落大，是因为抗生素残留）  图3 质谱鉴定结果 由此可见，该患儿诊断为由金黄色葡萄球菌感染所致的金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征。药敏试验结果：苯唑西林、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、庆大霉素、四环素、利福平、利奈唑胺、万古霉素、替加环素、喹努普汀/达福普汀敏感，青霉素、红霉素、克林霉素、复方新诺明耐药，可见该病例分离的金葡菌对头孢克肟敏感。根据医生开具的口服药和外用药联合使用，患儿病情逐渐好转（图4）。  图4 患儿病情逐渐好转 案例拓展 脓疱疮是一种儿童常见的感染性皮肤病，该病的主要临床特征为患者或患儿皮肤表面存有不同程度水泡、脓疱，且极易破溃结痂，在皮肤科临床中主要分为两种类型即大疱性、非大疱性[1]。本病除了直接危害儿童的皮肤健康外，其并发症如链球菌感染后肾小球肾炎、脓毒症、脑膜炎等还可危及患儿的生命[2]。本病在热带、亚热带气候中发病率最高，尤其是资源贫乏、卫生习惯不良地区[3]。脓疱疮基本损害为成群脓疱，脓疱大小因致病菌不同而不同，疱壁薄，脓疱周围有红晕，可互相融合。破溃后露出红色糜烂面，脓液干燥后形成蜜黄色结痂。 临床上，引起脓疱疮的病原菌最常见为金葡菌，据统计，金葡菌约占76%，其次为链球菌感染。患儿若局部温度升高、潮湿、皮肤病的存在如遗传性过敏性皮炎等、卫生不良，易招致化脓性感染[3]。婴幼儿皮肤娇嫩，易与他人(物)发生身体接触，机体免疫功能尚未发育成熟，IgM合成不足，对细菌感染应答能力不强，最终感染发病。感染后患儿自觉瘙痒，常常挠破，将细菌带至其他部位，导致病灶不停出现，因此需避免患儿抓挠，同时若出现新的脓疱疮，可用消毒后的针刺破脓疱，用干净棉签粘尽分泌物，尽快上药，避免传播。 本例患儿是由金黄色葡萄球菌感染所致的金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（Staphylococcal-scalded skinsyndrome, SSSS），又称新生儿剥脱性皮炎，是由凝固酶阳性、第二噬菌体组71型金黄色葡萄球菌产生的表皮剥脱素引起的以全身泛发性红斑、松弛性大疱及大片表皮剥脱为特征的急性皮肤病[4]。常见于夏秋季节，好发于新生儿和5岁以下的儿童，高峰年龄在2-3岁之间，缺乏对剥脱毒素的保护性抗体，肾功能不成熟，肾脏清除率降低，以及年轻时皮肤中桥蛋白-1的增加可能是该年龄段发病率增加的原因。 该病的诊断主要依靠临床症状，起病前常伴有上呼吸道感染或皮肤、咽、鼻、耳等处的化脓性感染，特征性表现是在大片红斑基础上出现松弛性水疱，尼氏征阳性，皮肤大面积剥脱后留有潮红的糜烂面，似烫伤样外观，皱褶部位明显。可以通过培养任何怀疑的主要感染灶来确诊。SSSS的常见诊断包括中毒性表皮坏死松解症、史蒂文斯-约翰逊综合征、大疱性脓疱疮、大疱性表皮松解症、大疱性肥大细胞增多症、大疱性类天疱疮、寻常型天疱疮、川崎病、猩红热和皮肤剥皮综合征[5]。 治疗上以外用药物治疗为主，如局部使用抗生素，如莫匹罗星和夫西地酸，根除定植；皮损泛发或病情严重者应及时经验性使用抗生素治疗，可选择金葡菌敏感的头孢类抗生素，必要时依据药敏结果选择用药；不鼓励使用糖皮质激素，或与疾病恶化有关。 总结 金黄色葡萄球菌为革兰阳性球菌，可引起侵袭性疾病（化脓性感染），如疥、痈、肺炎、中耳炎、骨髓炎、败血症及脓毒血症等局部或全身感染；也可致食物中毒、烫伤样皮肤综合征和毒性休克综合征等。该患儿因前期感冒，抵抗力降低，加之未使用风扇空调等降温，给了金黄色葡萄球菌可趁之机。因此，平时注意皮肤清洁卫生、及时治疗瘙痒性皮肤病和防止各种皮肤损伤，有助于本病的预防。 当婴幼儿患上此病时，首先应简单隔离，对已污染的衣物及环境应及时消毒，注意皮肤清洁卫生，避免交叉感染；第二，勤换尿不湿，让局部保持干爽状态，婴幼儿衣服注意保持透气、干爽；第三，尽量选择凉爽的环境，切勿因旧观念而不开空调、风扇等；第四，不要让患儿抓挠患处，以免导致感染扩散；第五，若出现新的脓疱疮，可用消毒后的针刺破脓疱，用干净棉签粘尽分泌物，尽快上药，避免传播。最后，炎炎夏日，切勿让金黄色葡萄球菌烫伤样综合征盯上你家孩子。 作者：四川省广元市中心医院 陈冬梅 伍阳 |
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