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1 病例介绍：患者44岁男性，主因“间断左侧腰痛2月”就诊。2月前出现左侧腰痛伴随肉眼血尿。CT提示左肾结石。首先行体外冲击波碎石。1周前复查左肾结石较前无明显变化。既往高血压、糖尿病、痛风、痔疮切除术后。主要诊断为左肾结石。行全麻下左侧输尿管软镜碎石术。 2 腹盆腔CT平扫提示左肾结节状高密度影，最大直径为1.2cm。诊断左肾结石。
3 手术先选择常规型号的输尿管硬镜探查，型号为F8/9.8。术中探查发现输尿管中段明显狭窄。遂更换为细输尿管硬镜，型号为F6/7.5。术中探查可以顺利通过输尿管狭窄段至接近肾盂水平。如下图所示，为细输尿管硬镜下靠近肾盂的输尿管上段视野。
4 选择较细的输尿管软镜镜鞘，其型号为F11/13。沿着黑泥鳅导丝置入输尿管软镜镜鞘遇到明显阻力，镜鞘仅能到达输尿管中上段。对于此种方法，我们首先选择的是“软镜镜鞘内芯扩张法”。将软镜镜鞘的内芯和外鞘分离，仅采用内芯沿着黑泥鳅导丝置入，可以顺利置入肾盂。再将软镜镜鞘的内芯和外鞘组合，作为一个整体置入。 5 但遗憾的是，软镜镜鞘依然仅能置入到输尿管中上段。因输尿管管腔狭窄，无法将软镜镜鞘的外鞘成功置入肾盂的足够长度。如下图所示。在体外的软镜镜鞘长度过长，说明其末端未达到肾盂水平，仅达到输尿管中上段。
6 在治疗决策上，有两种选择。保守方式可以先留置左侧输尿管支架管2周，扩张输尿管后二期行输尿管软镜碎石术；积极方式可以在软镜镜鞘末端位于输尿管中上段的基础上，采用输尿管软镜的裸镜沿着输尿管狭窄段缝隙上行至肾盂。后者虽然降低经济费用、减少患者住院次数和不必要痛苦，但对手术技术要求较高。权衡利弊后本例选择积极方式。 7 如下图所示，采用输尿管软镜顺利进入软镜镜鞘。
8 下图所示为软镜镜头进入到镜鞘末端（输尿管中上段水平）。可见输尿管管腔狭窄，其管腔直径明显小于软镜镜鞘的直径。
9 下图示输尿管蠕动时，输尿管管腔进一步狭窄。
10 因输尿管软镜裸镜的直径小于软镜镜鞘的直径，为裸镜进入狭窄输尿管提供可能。下图示裸镜进入狭窄段视野。可见输尿管管腔狭窄，狭窄段粘膜苍白僵硬。裸镜镜头进入到无镜鞘路段的手术过程是本次手术的难点，此步骤手术耗时长。在此，我们总结以下原则：①采用“寻隙而入”的方法。术中始终保持管腔的孔洞位于镜头视野正中心。②输尿管上段狭窄而迂曲，术者需要不断调节软镜镜头方向，保持镜头长轴与管腔轴心平行，考验术者技术。③在上行过程中，如果镜头模糊，可能提示镜头误入粘膜层，需要及时退镜，避免假道形成，并重新寻找正确通道。
11 如下图所示，软镜裸镜顺利进入肾盂，可见镜头正对的上组肾盏。
12 在肾盂中可以探查到黄褐色结石，直径为1.2cm。
13 在碎石策略上，我们选择从头至尾的粉末化策略，放弃碎片化策略。其原因在于，如选择碎片化策略，术中需要采用取石网篮取石。如果此时软镜镜鞘成功置入肾盂，取石网篮抓取的结石碎片可以通过质硬的镜鞘，取出体外。但本例软镜镜鞘未置入肾盂。与质硬的镜鞘形成对比的，是柔软脆弱的输尿管狭窄上段。一旦结石在无镜鞘保护的狭窄段发生坎顿，术者将会陷入“进退两难”的境地。取石网篮抓取结石碎片如果强行通过其狭窄段将会划破粘膜。另软镜头端质地柔软，没有足够力量将坎顿的结石重新推入肾盂。 14 采用高频率低能量的激光功率（0.5J、20Hz）将结石粉末化。在操作技巧上，有以下技巧：①激光的靶点应该位于结石边缘，而非中央。采用“蚕食”的方法，将结石边缘粉末化。②注意光纤头端与结石的距离，应该采用“半接触式”。如果完全接触结石，能量过大，可能会形成较大结石碎片，完全不接触且距离较远则降低碎石效率。采用“半接触式”利用激光产生的爆破力将结石边缘粉末化。③在结石部位上，应该均匀地沿着整个结石边缘碎石，而非局限于结石一禺。
15 在碎石过程中，需要警惕肾盂高水压，可能造成感染入血形成尿脓毒症。因此时输尿管软镜镜鞘未置入肾盂，在软镜裸镜与外鞘间的缝隙狭窄，回水通道可能受阻。如下图所示，为了降低肾盂高水压，助手需要用注射器间断吸水，降低肾盂高压。
16 在碎石初期，结石体积大，因重力作用，在激光碎石过程中，结石比较沉稳。但在碎石后期，残余结石体积缩小，重力减少，结石比较飘忽。手术难度增加。可以将残余结石置入合适的肾盏，利用肾盏的狭小空间固定结石，可一定程度降低手术难度。如下图所示。
17 下图所示为结石完全粉末化后，形成的泥沙样结晶。
18 碎石结束后留置左侧输尿管支架管。如下图所示可见左侧输尿管上段迂曲，支架管位置良好。
19 最后需要强调的是，肾结石为良性疾病，成功的“一期”高效率碎石手术应该建立在患者安全基础上。对于输尿管严重狭窄，患者一般状态差，术者应该权衡利弊，必要时“急流勇退”，选择先行置管，二期碎石的方法。本文介绍的输尿管狭窄条件下的“一期”输尿管软镜碎石术仅限于身体条件允许、手术经验丰富的术者。
手术导师：北京大学第三医院泌尿外科副主任医师 刘磊
编写：北京大学第三医院泌尿外科主治医师 刘茁 |
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