 ” 你遇到过这种情况吗？ 一些已接受心衰标准治疗的患者，近期并没有出现胸闷、气短、乏力等症状，但随访时一查心衰相关指标检查却发现，BNP/NT-proBNP（B 型利钠肽/N 末端 B 型利钠肽原）较之前升高，或超声射血分数没有改善或在持续下降。 ” 通常认为，呼吸困难、疲乏、水肿等心衰症状和（或）体征是心衰加重的最主要临床表现；但没有明显恶化的体征和症状并不表明风险一定较低，心衰有「隐匿/无症状」加重的可能性[1]。 当心衰的症状和体征不明显时，又该如何提防「暗度陈仓」的心衰加重？ 警惕沉默的心衰加重 根据《慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识 2022》，「心衰加重」的临床表现包括[2]： 1 心衰症状和（或）体征（如呼吸困难、疲乏、腹胀、纳差、肺部啰音、水肿）再次出现或加重，这是心衰加重的最主要临床表现。 2 心衰合并疾病的症状和（或）体征出现或加重：如心律失常相关的心悸、黑曚、晕厥；心肌缺血相关的胸闷、胸痛；感染相关的发热、咳嗽、咳痰；新出现的心脏杂音等。 3 心脏影像学检查提示心脏结构和（或）功能异常加重或者利钠肽进行性升高。 也就是说，持续存在的临床症状、不缓解的临床指标以及出现/加重的合并症相关体征，都可能是心衰加重的信号。 因此，警惕沉默的心衰加重，既要关注患者临床症状变化，也要配合以周密的心衰随访计划，以制定个体化的心衰加重预防方案，这是「以患者为中心」治疗理念的表现。 心衰加重，动态评估与分级处理 当患者疑似出现「心衰加重」情况时，我们首先需要对患者进行临床评估，包括是否出现心衰加重、评估心衰加重的病因及诱因、评估病情严重程度[2]。 根据危险分层，高中低危心衰加重患者分别予以相应的治疗策略，如图 1 所示。需要强调的是，这种危险分层是相对的，必须动态观察、动态评估，根据病情变化和治疗效果调整治疗方案[2]。  图 1. 慢性心衰加重患者的管理路径和治疗策略[2] 总的来说，中危和高危患者需要住院或急诊治疗，以静脉用药改善症状为主；而低危患者可以在门诊治疗，以避免心衰进行性发展，尽快恢复到稳定状态，从而避免住院[2]。 多通路联合心衰治疗理念 心衰加重的治疗策略，主要包括容量管理治疗与预防心衰再度加重两部分，如图 2 所示。容量管理，可以简单理解为，根据淤血或低灌注情况，予以利尿治疗或静脉肌力治疗。而心衰加重管理的难点在于预防，即如何通过制定行之有效的治疗策略，实现更低的心血管事件风险与更多的临床获益。  图 2. 2023 ESC-HFA 临床共识建议的心衰加重处理策略[3] 目前，联合使用不同作用机制的心衰药物，已成为心衰加重治疗的趋势[2-5]。 心衰的病理机制涉及多条通路，除了研究已久的肾素-血管紧张素系统或内分泌代谢系统，细胞-信号机制障碍也是近年来引起关注的心衰发病原因。普遍认为 ，NO–sGC–cGMP 通路（一氧化氮-可溶性鸟苷酸环化酶-环磷酸鸟苷通路）受损 cGMP 缺乏是心衰加重的可能原因之一[6]。 对此，新型 sGC 刺激剂维立西呱可以通过「直接刺激 sGC」和「增加 sGC 对 NO 敏感性」两种方式，活化 sGC，升高 cGMP，修复 NO-sGC-cGMP 细胞信号通路，由此实现心肌血管肾脏获益[6]。 VICTORIA 研究结果也进一步证明，维立西呱不仅可以改善心衰失代偿的射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）患者的主要临床终点，降低心血管死亡或心衰住院风险 10%，同时还具有良好的安全性，不良反应发生率与安慰剂相近[7]。 目前，国内外多部指南、专家共识推荐将维立西呱用于心衰加重的药物治疗。 表 1. 国内外心衰指南/专家共识关于维立西呱的使用推荐  在「以患者为中心」的诊疗策略指导下，我们既要追求更高的心衰管理水平，也充分考虑患者的用药体验。维立西呱作为目前唯一的靶向修复 NO-sGC-cGMP 信号通路的心衰治疗药物，为心衰加重多通路治疗提供更多选择；而其在临床实践中良好的安全性表现，也有希望进一步降低心衰患者的用药顾虑，提高治疗依从性。 小结 心衰年轻化趋势下，越来越多的心衰患者像前文视频里的温先生一样，发病年龄较轻，剩下的几十年人生都需要依靠药物来控制病情。这些患者最理想的情况是，通过规律服药和康复训练，像普通人一样生活。 为了实现这一理想目标，从患者的角度出发，首要就是全面评估症状、体征、临床指标、病因、诱因及病情严重程度，并在无禁忌症的情况下，尽早予以多通路联合治疗，以延缓心衰加重病程。而维立西呱靶向修复 NO-sGC-cGMP 信号通路，提供了一种标准治疗药物之外的全新选择，合理应用有望进一步优化心衰患者的临床获益。 本文仅供医疗卫生等专业人士参考 内容策划：王茉 题图来源：图虫创意 |
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