VV-ECMO在重症PJP患者中的应用

meihb 2023-08-15 发布于江苏

展开全文

作者：彭稳中

单位：中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科

重症PJP治疗现状

耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jiroveci，PJ）是一种机会性感染致病原，其所致感染的主要表现形式即为耶氏肺孢子菌肺炎（Pneumocystis jiroveci pneumonia，PJP），PJP多见于免疫受损的宿主，包括HIV相关及非HIV相关的免疫受损。目前HIV相关PJP的病死率为9.7%～16.9%，非HIV相关PJP的病死率更高，可达30%～60%[1]。

PJP患者的主要临床表现为发热、咳嗽、呼吸困难，重症患者可快速进展为ARDS。此类患者可以表现为较强的呼吸驱动，需要较高的呼吸机参数设置，而这两种因素又可以增加自发性气胸、纵隔气肿及皮下气肿的发生率[2,3]。一旦重症PJP患者出现气胸、纵隔气肿，预后不甚理想。对于接受常规治疗（包括有创机械通气、俯卧位、肺复张）后仍然存在顽固性低氧的重症PJP患者，ECMO可能是最后的一种治疗选择。目前关于ECMO在此类患者中应用的文献多为个案或病例系列报道。

我院ECMO治疗重症PJP的情况

1. 基本情况

通过我院病例系统检索到2017—2022年共计15例PJP患者接受了VV-ECMO治疗，平均年龄为53（45～62）岁，男性10例，女性5例。

2. 基础疾病情况

15例患者均存在不同程度的免疫受损，其中自身免疫性疾病7例，血液病5例，实体器官移植2例，小细胞肺癌+放射性肺炎1例。

3. 患者ECMO治疗前的情况

15例患者在VV-ECMO治疗前的氧合指数均较低，APACHEⅡ评分和SOFA评分均较高；其中有13例患者在使用ECMO前就出现了休克状态，需要去甲肾上腺素维持血压；有偿通气时间约为2天，其中有2例患者在入院5～6小时即建立了VV-ECMO，因入院后快速出现了气胸、严重低氧和二氧化碳潴留，没有条件进行俯卧位通气，其中1例患者还出现了心脏骤停，心肺复苏后即刻启动了VV-ECMO治疗；6例患者在ECMO前出现了气胸和纵隔气肿。

4. 患者ECMO治疗结局

15例患者经过ECMO治疗后的结局如下表所示。

5. 死亡原因分析

15例患者中有9例死亡，其中4例患者的死亡原因是撤机后继发院内感染，包括VAP和血流感染，最终出现感染性休克、多器官功能衰竭。2例患者在接受ECMO治疗过程中出现了致命性大出血，其中1例为脑出血，另外1例为消化道出血，这2例患者的肺部情况在ECMO治疗过程中逐渐改善，但在将要达到撤机标准时出现大出血。另有3例患者经ECMO治疗后，肺部病变持续恶化，最终家属放弃治疗。

6. 气胸/纵隔气肿等发生情况

有6例患者出现气胸和纵隔气肿，此类患者预后特别差，最终有5例死亡，其中包括2例血管炎累及肺，1例皮肌炎累及肺，1例放射性肺炎。

7. 其他ECMO相关并发症

其他ECMO相关的出血并发症还包括4例穿刺点出血，需要重新缝合加固已经移动的管路来止血，还有1例患者出现大量鼻咽部出血，在耳鼻喉科医生的协助处理下有效止血。

8. 院内感染情况

15例患者中有3例在启动ECMO前在支气管肺泡灌洗液（BALF）中就已经培养出了多重耐药鲍曼不动杆菌，另外，包括这3例患者在内的12例患者在ECMO运转12天内出现了耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKB，5人次）和耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌（CRAB，7人次）感染；有4例患者血培养阳性，均在ECMO运转15天后出现。由此可见，院内感染情况不容忽视。

我院ECMO治疗重症PJP的病例介绍

病例1

55岁男性患者，确诊局限期小细胞肺癌，半年时间内行化疗+免疫治疗+局部放疗。患者最后一次肿瘤评估达到了完全缓解。但患者在最后一次放疗后出现了放射性肺炎，遂予口服甲泼尼龙治疗1月余，但未予复方磺胺甲噁唑预防PJP，之后患者因“咳嗽7天、呼吸困难2天”于2020年7月2日转入RICU。

BALF及外周血NGS均提示PJ。7月4日行有创通气，当天晚上行俯卧位通气。但患者氧合持续恶化，7月7日转中心ICU建立VV-ECMO。6月28日（起病初期）胸部CT可见右肺靠近中心处出现磨玻璃影，左肺病变相对较少；7月7日迅速出现双肺弥漫性磨玻璃影，随后肺部病变逐渐加重，出现大量实变，氧合无法改善。在治疗50余天后，患者肺部病变始终无改善，后家属放弃治疗出院。

病例2

44岁男性患者，确诊获得性血友病3个月，长期口服甲泼尼龙治疗，未预防性口服复方磺胺甲噁唑。因“发热、咳嗽5天，呼吸困难3天”于2022年7月2日转入RICU。

BALF及外周血NGS均提示PJ，7月2日行有创通气，7月2-5日行俯卧位通气及肺复张，7月2日俯卧位后行肺复张1次。治疗后，患者氧合持续恶化，7月6日在RICU建立VV-ECMO。

经过治疗，患者在7月24日撤除ECMO，7月29日撤除有创呼吸机，8月6日出院。出院后门诊复查，肺部弥漫性磨玻璃影吸收良好。

国内外ECMO治疗重症PJP现状

查阅文献发现，大部分文献都是Case Report和Case Series，共有85例PJP患者接受了VV-ECMO治疗，其中48例为HIV患者，37例为非HIV免疫受损患者。在HIV患者中，35例成功撤除ECMO，最终有33例（68.7%）患者存活。在非HIV患者中，有19例成功撤除ECMO，16例（44%）存活。

为何HIV患者预后优于非HIV免疫受损患者？文献也对这一问题进行了分析。①需要启动ECMO的原因不同：很大一部分HIV患者在抗HIV和抗PJ治疗后，出现了免疫重建炎症综合征，进而导致全身炎症反应综合征及ARDS，需要ECMO治疗；②对糖皮质激素治疗反应不同：糖皮质激素对HIV患者免疫重建炎症综合征的治疗效果非常好，但非HIV免疫受损患者出现重症PJP后，对糖皮质激素治疗的反应不确切。③免疫重建的难易程度不同：HIV患者免疫受损是因HIV感染，经过抗病毒治疗后，这部分患者免疫重建相对比较容易。但对于非HIV免疫受损患者，由于免疫抑制剂等药物使用，其免疫重建比较困难，也会影响预后。

河南省人民医院10例肾移植患者因PJP导致重度ARDS接受ECMO治疗，其中8例存活[4]。分析这些患者ECMO治疗效果较好的可能原因如下：①患者相对年轻；②患者无基础肺病变；③治疗团队ECMO经验丰富。

ECMO治疗重症PJP的前沿

VV-ECMO治疗重症PJP最大的难题是院内感染，是否有其他方法可以改善，清醒ECMO是否可行？文献报道，有12例重症PJP患者接受清醒ECMO，其中4例先撤除有创呼吸机，然后再撤除ECMO；另外有8例患者在未行有创通气时启动ECMO，其中6例在ECMO治疗过程中进行了气管插管有创通气[3]。作者也总结了16例患者的临床资料，其中6例行清醒ECMO，10例未行清醒ECMO，即使这些接受清醒ECMO的患者后续需要插管，他们的预后依然显著优于未接受清醒ECMO的患者。所以，严谨仔细地筛选患者，清醒ECMO能够改善其预后。

部分患者ECMO长期运转，不能撤机，此类患者是否考虑肺移植？目前文献并没有相关报道，而且不推荐进行肺移植。上述我院15例患者中也有1例在经历了22天ECMO治疗后，家属积极联系了肺移植，移植术后，ECMO很快撤除，但在短短几天内患者因感染性休克而死亡。

干细胞治疗是否可行？也有文献报道了一例7岁儿童患者，因重症PJP行ECMO治疗30天后仍不能撤机，然后输注脐带血，7天后成功撤除ECMO[5]。干细胞疗法的效果仍需要更多研究来证实。

体会与展望

重症PJP患者一旦进展至需要ECMO治疗的阶段，其预后相对较差。我们仍然强调早期预防PJP的重要性。对于使用免疫抑制剂的患者，需要预防性使用复方磺胺甲噁唑。此外，还需要早期识别PJP，目前我科建立了“免疫抑制+淋巴细胞绝对数低+G试验明显升高+肺部影像学”的方法，来认定患者为PJP。随后快速予以复方磺胺甲噁唑治疗，在此基础上，再借助mNGS等手段进行精准诊断，早期治疗，早期用药。对于重症PJP患者，需要早期插管，必要时及时启动ECMO。要尽量避免患者在出现气胸、纵隔气肿等严重的气压伤之后再行ECMO治疗，因为这部分患者即使接受ECMO，预后仍较差。重症PJP的治疗难点，首先是免疫重建困难，其次，如果肺出现了二次或者多次打击后，影响预后；二次或者多次打击包括患者在出现PJP前存在一些肺部病变，如血管炎、皮肌炎等累及肺，以及患者在感染PJ后出现严重的气压伤。启动ECMO治疗后的管理，如出凝血和继发感染的管理，也是临床工作的重点和难点。

参考文献

（向下滑动查看全部文献）

[1] Jeon C H, Kim S H, Kim S, et al. Pneumocystis jirovecii Pneumonia in Patients with Solid Malignancies: A Retrospective Study in Two Hospitals[J]. Pathogens, 2022, 11(10):1169.

[2] Hou J N, Liu H D, Tan Q Y, et al. Risk factors of in-hospital mortality in patients with pneumocystis pneumonia diagnosed by metagenomics next-generation sequencing[J]. Front Cell Infect Microbiol, 2022, 12:994175.

[3] Stahl K, Seeliger B, Hoeper M M, et al. 'Better be awake'-a role for awake extracorporeal membrane oxygenation in acute respiratory distress syndrome due to Pneumocystis pneumonia[J]. Crit Care, 2019, 23(1):418.

[4] Wang H Y, Li Y H, Zhang S S, et al. Application of Extracorporeal Membrane Oxygenation in Patients With Severe Acute Respiratory Distress Syndrome Caused by Pneumocystis jirovecii Pneumonia Following Kidney Transplantation: A Case Series[J]. Front Physiol, 2022, 13:902465.

[5] Liu S, Shen H, Huang S, et al. First case of low-dose umbilical cord blood therapy for pediatric acute respiratory distress syndrome induced by Pneumocystis carinii pneumonia[J]. Eur J Med Res, 2021, 26(1):100.

作者简介