重度哮喘难治疗？谢佳星教授教你正确选择靶向药物呼吸用药 296 条内容 · 43.2 万人看过 看完遇见重度哮喘再也不头疼了~ 支气管哮喘（哮喘）是一种具有异质性的慢性气道炎症疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷和咳嗽，具有气道高反应和可变的气流受限。随着医疗水平的不断进步，大部分哮喘通过合理治疗后可以得到控制，然而，仍有一部分哮喘却难以达到良好控制的状态。 2014年欧洲呼吸学会（ERS）与美国胸科学会（ATS）提出，在患者确诊哮喘且合并症得到处理的前提下，需依赖大剂量吸入性糖皮质激素（ICS）联合两种控制药物（和/或全身性糖皮质激素）来维持哮喘控制，或经过上述治疗后仍未控制的哮喘，则为重度哮喘。 现如今，靶向治疗概念兴起，生物制剂等新型疗法涌现，推动重度哮喘治疗进入靶向新时代。在第十六届中国咳嗽论坛暨第十七届全国慢性咳嗽与疑难少见病学习班会议上，来自广州呼吸健康研究院国家呼吸医学中心的谢佳星教授就《重度哮喘的生物靶向治疗选择》进行精彩演讲，一起看看~ 1、哮喘的治疗现状 谢佳星教授表示，很多哮喘患者在治疗上存在许多误区，如使用各类含有大量激素的“祖传配方”、长期使用糖皮质激素等，不仅治疗效果差还会引发全身不良反应。2019年更新的全球哮喘防治创议（GINA）指南中就明确指出，使用糖皮质激素需考虑不良反应的发生。 那如何正确控制哮喘？2020年GINA指南[1]提出了阶梯治疗方案（图1）。
图1：阶梯治疗方案控制哮喘 注： LABA=长效β2受体激动剂；LTRA=白三烯受体拮抗剂；OCS =口服糖皮质激素；SABA=短效β2受体激动剂 同年，我国推出《支气管哮喘防治指南（2020年版）》[2]，并针对我国哮喘患者的长期阶梯式治疗给出了建议（图2）。
图2：哮喘患者长期阶梯式治疗方案 注：LAMA=长效抗胆碱能药物 尽管诊疗方式有所进展，但易反复发作的重度哮喘仍是临床治疗的难题。近年来，随着学界对哮喘及其表型的认识逐渐深入，重度哮喘的精准治疗也提上日程。 自2003年FDA批准首个抗免疫球蛋白E（IgE）抗体的哮喘靶向药物奥马珠单抗用于中重度过敏性支气管哮喘以来，重度哮喘靶向治疗的序幕就此揭开，目前已有多个生物制剂可用于临床重度哮喘的治疗。 2、重度哮喘生物制剂的的经验分享 谢佳星教授指出，目前可用于治疗重度哮喘的生物制剂类型包括抗IgE抗体 (奥马珠单抗)、抗白介素-5（IL-5）抗体 (美泊利单抗和瑞丽珠单抗)、抗IL-5R抗体 (贝那利珠单抗)、抗IL-4Rα抗体 (度普利尤单抗)、抗胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）单抗（特泽鲁单抗）等。相关研究亦证实了这些生物制剂在治疗哮喘时，具有较好的疗效与安全性（度普利尤单抗必须注意高嗜酸细胞血症的不良反应）。 随后，谢佳星教授分享了其利用粤港澳大湾区优势，使用抗IL-5Rα单抗（贝纳利单抗）治疗嗜酸粒细胞性重症哮喘患者5例的经验： · 治疗方案：剂量为30mg，对于最初3次给药，每4周给药一次，随后每8周给药一次，使用配套的预充注射器于大腿或手臂皮下注射，注射后观察数分钟。 · 治疗前：外周血嗜酸性粒细胞0.9*109/L，痰嗜酸性粒细胞比例平均32%，平均呼出气一氧化氮（FeNO） 46ppb，血清总IgE 485（65-870）KU/L，哮喘控制测试（ACT）评分16.3±4.5，第1秒用力呼气的容积占预计值的百分比（FEV1 pred%）42.0%，口服糖皮质激素用量19.5±4.1mg/day，平均急性发作次数4次。 · 治疗后：复查发现所有患者血嗜酸性粒细胞下降为0.0*109/L，痰嗜酸性粒细胞比例平均0%（n=2）, 平均FeNO 31ppb（n=3），血清总IgE 302（50-561） KU/L，ACT评分平均22.5±2.8，FEV1 pred% 62.1%（n=3），口服糖皮质激素用量10±2.5mg/day，平均急性发作次数0.4次（观察6月）。 由此可见，临床使用生物制剂治疗重度哮喘的效果良好，生物制剂可作为重度哮喘治疗的优选方案。 谈及生物制剂的转换及联合使用，谢佳星教授分享了一例贝那利珠单抗转度普利尤单抗以及一例贝那利珠单抗联合度普利尤单抗治疗重度哮喘的病例，两例患者均病情得到较好的控制。谢佳星教授表示，根据病情发展更换或联合使用生物靶向药还有待进一步研究。 3、重度哮喘生物制剂的选择 那么，临床上该如何正确选择生物制剂呢？谢佳星教授指出，国际上关于重度哮喘生物制剂的共识[3]针对不同年龄段及不同类型的患者，给出了相应建议： · 对于≥6岁的严重过敏性哮喘患者，建议选择奥马珠单抗治疗； · 对于≥6岁的严重嗜酸性粒细胞性哮喘（过敏性或非过敏性）患者，建议选择美泊利单抗治疗； · 对于≥18岁的严重嗜酸性粒细胞性哮喘（过敏性或非过敏性）患者，建议选择瑞利珠单抗或贝那利珠单抗治疗； · 对于≥12岁的中度至重度哮喘和高Th2型哮喘（以FeNO＞25 ppb和/或外周血嗜酸性粒细胞＞150/μL为特征）患者，建议选择度普利尤单抗治疗。 此外，不同靶点的生物制剂治疗后生物标志物的改变不同（表1），不同种类的生物制剂也呈现出不同的优势（表2）。 表1：生物制剂治疗后生物标志物的改变
表2：治疗重度哮喘的不同生物制剂的优势
基于此，谢佳星教授总结到，临床上应根据患者的临床特征、可治疗特质和药物可及性来选择合适的生物制剂，且使用生物制剂之前需详细评估患者的诊断、依从性、用药方法，原来使用的全身糖皮质激素必须缓慢减量，其他基本的基础用药仍需要继续使用。 参考文献 共3篇 [1]Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2020. www.ginasthma.org. Accessed July 10, 2020. [2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南（2020年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2020,43(12):1023-1048. DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20200618-00721. [3]J Investig Allergol Clin Immunol 2021; Vol. 31(1): 36 仅供医学人士参考 |
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