【原】精神疾病可以用手术治疗吗？

好心情心理门诊 2023-08-17 发布于北京

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抑郁症/精神分裂症/强迫症可以手术治疗吗？

最近，有好几位患者来问这个问题。

我们顿时惊了，也被唤起了好奇心：手术治疗？怎么治？像六七十年前那样吗？现在可以用吗？

带着这些，我们沿着一位患者提供的资料追寻下去：

微创即可治愈？

点开患者发给我们的链接，首先吸引我们的是它的标题《微创手术就可以“治愈”的抑郁症，你还在吃药硬撑吗？》。

这个标题可以说，精准地猜中了大家的痛点，抗抑郁药起效较慢，服药时间长，有些患者吃了之后可能还出现一些副作用，所以大家都不乐意吃，现在它告诉你，不用吃药了，做个小手术就能马上治好，就问你动不动心？反正我是动心了。

那到底是什么手术，有着这么神奇的效果，而我们还不知道，是我们孤陋寡闻了吗？继续看下去，原来，这个神奇的手术就是神经调控技术。看到这里，大家都松了一口气。

神经调控技术是神经科和精神科都会用到的一类治疗方法。大脑的神经活动是通过神经元放电传递不同的信号（也就是我们常说的神经递质）来发生的，有些患者大脑内放电异常，医生就可以通过这种技术，改变特定部位的神经功能或者状态，从而达到治疗的效果。

我们脑袋里的神经元，大概就长这样

精神科常用的改良电抽搐治疗（MECT）、经颅磁刺激（TMS）、迷走神经刺激(VNS)都属于这一类，只是，在精神科，它们叫物理治疗，对重度抑郁发作、躁狂发作、精神分裂症等均有较好的疗效。而且，它们有着严格的适用标准，比如那篇文章中所说的“难治性抑郁症”：经过2种或多种抗抑郁药足量足疗程的治疗后，效果依然不明显；或者伴有精神病性症状、拒食、自杀风险等需要快速控制症状的患者——患者是否能够或者适合使用，需要经过医生的评估，并不是可以不用吃药了直接上的。

至于文中提到的另一种神经调控技术DBS，中文名叫大脑深部刺激，则是神经科治疗帕金森病和特发性震颤的常用手段。它是一项比较成熟的功能神经外科技术，主要用于神经系统疾病，尤其是帕金森病，通过对大脑中的特定部位进行高低频刺激，从而抑制或者激活特定大脑的活跃程度，但目前通过的适应症并不包括抑郁症、精神分裂症等常见精神疾病。

所以，且不说这个手术的效果怎么样，对精神科患者随意“动手术“，至少是不太对症的。

精神外科的“黑历史”

而我们之所以对“手术“这么敏感，也是有历史缘由的。

七八十年前，精神科还不像现在，什么有效的治疗手段都没有，很多患者都被管束在收容所。精神疾病到底该如何治疗？众多医师都在做探索和尝试。

其中就有葡萄牙教授莫尼兹。在一次伦敦神经学大会上，他听到一项研究成果报告：破坏黑猩猩前脑叶与其他脑区的神经连接后，黑猩猩变得非常温顺。受此启发，他发明了一种“前脑叶白质切除术”：他们会小心地在病人的颅骨两侧开出小口，然后将脑白质切断器从洞中探入，切断部分神经纤维。

手术示意图/ NobelPrize.org.

在当时的技术条件下，这是莫尼兹能想到的最精确最安全的方法了，并且，当时莫尼兹正因为发明了“血管造影术”而名声大噪，这一方法跟着受到很多关注，只是它操作复杂，刚开始被使用的很少。

真正让这个手术得到大规模推广的，是美国医生沃尔特·弗里曼，他发明出一种更高效的切除办法：用电击将病人麻醉后，直接用锥子将一根钢针经上眼眶凿入脑内，然后搅动钢针，直接摧毁病人的前额叶。这一方法又被称为“冰锥疗法”。据统计，大约有4到5万美国患者当时接受了这样的手术。

这对于当时几乎没有任何有效治疗手段的精神科而言，绝对是一个突破，莫尼兹也因此获得了1949年的诺贝尔生理学医学奖。

这个手术当然是有问题的，不然，我们现在都会使用了。莫尼兹用自己的精准复杂版做了20例患者，其中不乏几乎痊愈的，但当“冰锥疗法“流传开甚至被滥用，情况迅速变得糟糕。当时不像现在，有各种仪器帮助医生看到大脑内部结构，医生只能凭经验对着患者大脑操作，具体破坏的是哪里，只有上帝知道。

Netfile网剧《拉契特》中，院长给“不听话”的人手术

1950年左右的一项调查也表明，这种方法的治疗结果并不可靠。手术之后，不少患者确实变得温顺乖巧，但它也会改变患者的人格和性格，使他们几乎完全丧失情感体验的能力，他们再不会因情绪不稳而痛苦，但他们也再体会不到快乐了，他们变得安静沉闷，寡言少语，永远昏昏沉沉，对什么事都漠不关心，还有些患者则因为大脑被过度破坏，智力和意志能力衰退，连话都都说不清楚。另外，大约有三分之一的患者情况会比手术前更加糟糕，更加冲动易怒，甚至丧失人性。

也许，这个手术确实能控制患者的一些不正常想法，却把他们之后的人生变成一片废墟。

只是当时循证医学还没发展起来，人们对各种治疗手段、规范操作都比较轻率，对疗效的评价也不够客观，很多副作用更是被忽视，这种精神外科手术到处被滥用，直到50年代之后，氯丙嗪、地西泮等精神科药物的发展，效果更加稳定安全，这种手术才逐渐被抛弃。

电影《飞越疯人院》、《禁闭岛》等电影中，都出现了这一手术，可以说，现在大众对于精神科和精神病院印象糟糕，这一手术功不可没。

现在可以用吗？

回顾莫尼兹的手术治疗方法，它的问题主要在于：

1. 技术限制，定位不精确，创口过大殃非目标区域；

2. 理论依据不足，大脑功能定位不明确；

3. 医学伦理不规范，手术被滥用。

现在，神经学、影像学发展迅速，CT、MRI、PET、计算机模拟等各种手段出现，我们已经可以通过仪器看到大脑内部，甚至连神经活动都能分毫毕现，定位不再是大问题；电生化、手术技术的发展，我们已经可以精准地控制手术范围，只在改变需要调控的地方，前面提到的神经调控技术被应用的基础。

但要应用在精神科的治疗，依然存在理论和伦理问题。每一个医学or心理学的小伙伴，一定都在教科书上看过盖奇的故事：

一百多年前，有一个叫盖奇的男人，他在工作的时候发生意外，一支铁棍从他的左下脸颊刺入，穿过左眼后方，再由额头上方穿出。之后，他虽然奇迹般地活了下来，但完全变成了另外一个人。他原来是一个性格温和、能力出众的好员工，但这件事之后，他变得满嘴脏话，冲动易怒，并于12年后死于癫痫发作。

我们大脑的每个部位，甚至这些部位之间的连接，对为我们的情绪、认知、行为等有着不可替代的作用，而前额叶对于我们的情绪调节、社会交往、人格特征都有着非常重要的作用，不是说断就能断，说改就能改。并且，关于我们大脑内部的各个部位究竟是如何运作的，至今尚在研究中，每年有成千上万的研究发表，但至今尚未有定论，这也是很多神经精神疾病病因不明的重要原因之一。

就现实的病例追踪结果来看，严重的精神疾病是否手术，是效果和副作用之间的权衡。以难治性抑郁症为例，在一篇纳入9项研究190例患者的综述性研究中，作者发现DBS确实可以使难治性抑郁症患者的抑郁症状减轻，但其中有84名被试报告了131次严重不良反应，从手术感染、自杀、癫痫发作到头疼、失眠，等等，持续时间有长有短。一项技术到底会带来什么，是需要时间来验证的，很明显，手术治疗精神疾病还需要更多理论和病例结果支持。

而且，对于大多是精神疾病患者而言，药物是更安全、性价比高的选择，通过药物或者以药物为主的综合治疗，70%左右的抑郁症患者，80%左右的精神分裂症患者是可以达到临床治愈的，风险可控，治疗费用也不算贵。而在神经外科，就算DBS算比较小型成熟的手术，手术加仪器费用也在20~30万元，而且目前副作用尚未确定。

但如果你想通过手术就一劳永逸，至少现在，根本做不到。