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作者：邹同娟1，尹万红1，何伟2，许媛3，艾潇琳1，李雅1单位：1. 四川大学华西医院/华西临床医学院重症医学科；2. 首都医科大学附属北京同仁医院重症医学科；3. 北京清华长庚医院重症医学科本文来源：中华重症医学电子杂志2022年第8卷第4期 【摘要】 早期启动肠内营养（EN）已是重症患者营养治疗的一致推荐及常规应用。但是在EN实施过程中面临着反流、误吸、喂养不耐受（FI）、腹胀、腹泻，甚至肠道缺血、坏死等风险，这会延长患者住院时间，甚至导致不良结局。胃肠功能是影响重症患者EN实施的关键环节。目前评价EN实施效果的常用指标包括胃残余量（GRV）以及胃肠道症状等，但是对于GRV的监测及诊断阈值目前仍存在争议，胃肠道功能评价亦缺乏可靠的指标。近年，随着床旁超声技术的发展，其以床旁、无创、可视化、即时、可重复性强等优点在临床上已被广泛使用，不仅可以用来评价胃肠道结构、功能、血流等情况，在指导EN实施、监测FI、指导鼻肠管安置、营养状态的评价等各方面的价值亦日益凸显，床旁超声是一个可靠的、具有良好应用前景的评价手段。因此，本文针对床旁超声在EN实施过程中的优势以及可能存在的陷阱进行阐述。 营养支持治疗在重症患者中的重要性已逐渐得到认可，尤其是长期住院的患者，这类患者通常需要长时间维持生命的支持治疗，同时经历严重的分解代谢过程，而早期启动肠内营养（enteral nutrition，EN）不仅能够增强机体的细胞免疫功能、保护肠道结构及功能，而且有助于改善重症患者的临床预后。同时，EN较肠外营养更符合生理需求，可减少肠外营养相关并发症，如胃肠黏膜萎缩、外周静脉炎、高脂血症、导管感染等。 美国肠内肠外营养协会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）和欧洲临床营养和代谢学会（the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）均指出，危重症患者应尽早（24~48 h）开始经胃肠道营养。Doig等的一项荟萃分析显示，重症患者在入ICU 24 h内给予EN支持可明显降低病死率和并发症发生率。但是在EN实施过程中同样面临着反流、误吸、喂养不耐受（feeding intolerance，FI），腹胀、腹泻，甚至肠道缺血、坏死等风险，导致患者住院时间延长等不良结局。胃肠道功能是影响重症患者EN实施的关键环节，当患者出现胃功能障碍，主要表现为胃排空延迟、呕吐和胃残留量（gastric residual volume，GRV）增加等表现，而腹痛、腹胀、肠麻痹或腹压升高可能提示下消化道不耐受。 目前尚缺乏可靠的指标用于有效评价重症患者EN过程中的胃肠功能。目前评价胃肠功能的指标主要为GRV和胃肠道症状，也是目前评价EN不耐受的常用指标。然而，GRV的诊断阈值尚不统一，受胃管粗细、尖端位置、患者体位等众多因素的影响，从而导致测量结果不可靠。因重症患者大多处于镇痛镇静状态，影响胃肠症状的判断。床旁超声由于其无创、及时、可视化、可重复性强等优点，已在ICU广泛应用，越来越多地用于动态评估重症患者容量、心功能、肺水肿、胃肠道结构、功能及灌注情况。胃窦超声可以通过测量胃窦横截面积（cross-sectional area，CSA）反映GRV，并能预测EN FI的发生，肠道超声亦可以通过测量肠道直径、厚度、蠕动情况评价肠道功能，并建立肠道超声评分预测FI。此外，床旁超声还可以评估胃内容物性状、胃管/鼻肠管尖端位置以及指导鼻肠管安置等。在营养治疗效果评价方面，床旁超声可以通过测量肌肉厚度、回声强度、羽状角等反映重症患者营养状态。因此，床旁超声在重症患者EN实施、评价胃肠道功能等方面是一个可靠且有应用前景的评价手段。 通过超声测量胃容积至今已有近50 年的历史。1977年Bateman等首次提出使用超声观察胃腔，并于1982 年使用全胃体积法对胃容积进行测量计算。1985年Bolondi等对上述测量方式进行了简化，提出通过胃窦容积反映胃容积，此方法较全胃体积法更加便捷，可执行性更强。2009年Perlas等提出了超声测量胃窦CSA计算GRV的公式［GRV（ml）=27.0+14.6×Right-lateral CSA−1.28×Age］，并进行了临床验证，对于严重肥胖（体质量指数＞35 kg/m2）的个体该公式仍然适用，但该公式需患者采用右侧卧位测量胃窦CSA。2011年，Bouvet等提出仰卧位时GRV的计算公式［GRV（ml）=−215+57 logCSA−0.78×Age−0.16×Height−0.25×Weight−0.80×ASA分级+16 ml（急诊抢救情况）+10 ml（术前服用100 ml抑酸药物）］。但是Bouvet等提出的公式需测量和计算的数据较多，不利于一线抢救性质的病房；Perlas等提出的计算公式的精确性和简便性均优于既往的研究，是目前广泛受认可的公式，但是需患者保持右侧卧位，对于重症患者而言可能会受体位的限制。 值得注意的是，Perlas等建立的计算模型和临床验证是基于摄入清亮液体进行的，重症患者摄入的是往往是肠内营养液等黏稠液体。因此，2021年，Tacken等发现摄入浓稠液体的患者通过Perlas等建立的数学模型计算GRV会低估患者实际的GRV，但是超声测量的胃窦CSA和患者胃摄入量之间仍然呈正相关（R=0.73，P＜0.01）。同时，对于摄入浓稠液体的患者，Tacken等建立了一个新的计算公式［GRV（ml）=79.38+13.32×Right-lateral CSA］，但是该公式还需要临床研究进一步验证。 胃窦CSA的计算可以基于双径线法计算，即CSA=（头尾径×前后径×π）/4，或描记法直接描记胃窦CSA（图1）。为了验证上述两种测量胃窦CSA的方法之间的操作者内和操作者间的一致性，Kruisselbrink等研究显示，使用直径法计算的胃窦CSA与使用面积法测量的胃窦CSA之间是等效的。因此双径线法和描记法均可准确地计算胃窦CSA，但双径线法操作简单、耗时短、可操作性更强，更容易被临床医师所接受。 2. 床旁超声测量胃窦CSA与CT法和抽吸法测量的GRV相关性好床旁超声不仅可以通过测量胃窦CSA结合患者年龄、身高计算GRV，而且胃窦CSA与GRV之间的相关性也已经得到大量临床研究验证。陈闯等比较了金标准CT法测量的GRV和CSA之间的相关性。结果显示，使用CT测量的GRV与半坐位（r=0.543，P＜0.001）、平卧位（r=0.604，P＜0.001）、侧卧位（r=0.618，P＜0.001）时超声测量的胃窦CSA均呈显著正相关。Hamada等的研究亦得出相同的结论。为了验证超声测量CSA与抽吸法测量GRV之间的相关性，Bouvet等在术前对180例患者进行了胃窦超声检查，气管插管后立即插入胃管并在5个不同的体位抽吸胃内容物，分析胃窦CSA与抽吸胃内容物容积之间的关系，结果表明，胃窦CSA与抽吸液体量之间存在显著的正相关关系（r=0.72，P＜0.0001）。2021年，Taskin等的临床研究亦得出相同的结论，即患者床头抬高30°仰卧位体位时所测得的胃窦CSA与抽吸法测量的GRV之间呈线性正相关关系（R2=0.73，P＜0.0001）。这说明通过胃窦CSA可以准确地反映患者GRV，而且不受患者体位的影响。在获取胃窦短轴切面时，通常以腹主动脉作为远场标记，Sharma等比较了以下腔静脉和腹主动脉为标记测量胃窦CSA与抽吸法测量的GRV之间的相关性，结果显示两者的相关性均很好（r=0.92，P＜0.001；r=0.86，P＜0.001）。而且以腹主动脉为标记测量胃窦头尾径与抽吸GRV之间呈线性相关（r=0.78，P＜0.001），胃窦头尾径＜10 cm预测GRV＜500 ml。因此，在获取胃窦短轴切面时，以下腔静脉及腹主动脉作为远场标记测量的胃窦CSA与GRV之间的相关性都是好的。而且通过测量以腹主动脉为标记的胃窦头尾径预测GRV，使得胃窦超声评价GRV更加简单易行，更加适用于紧急情况时的快速评估。美国肠内肠外营养协会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）和欧洲临床营养和代谢学会（the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）指南不再推荐EN过程中常规监测GRV，可能是因为常规监测GRV的手段会导致EN中断。田飞等发表的荟萃分析表明，超声监测GRV能明显降低腹泻、反流、胃潴留、误吸发生率（P＜0.05），且患者血清白蛋白水平的改善效果更为明显（P＜0.05）、监测操作时间更短（P＜0.05）、喂养达标时间更早（P＜0.05）、喂养中断次数更少（P＜0.05），超声监测GRV具有更好的安全性和有效性。陈卫挺等研究表明，与使用抽吸法监测GRV相比，使用床旁超声监测GRV可以显著降低患者反流和误吸的发生率（8.3% vs 27.8%，P=0.032；2.8% vs 16.7%，P=0.047）。此外，超声测量GRV对于超声设备的要求不高，Jahreis等发现使用微型的“口袋超声”监测ICU患者GRV同样可行，而且，超声检查并不会中断患者EN的实施以及临床治疗进程。胃窦CSA与GRV的相关性已经得到大量研究的证实，而且Bouvet等发现，通过超声测量胃窦CSA反映GRV比通过抽吸法测量GRV的可靠性更高。FI是重症患者早期EN面临的棘手问题，其发生率高达30.5%~67.5%。然而，EN FI目前还没有明确的、广泛统一的定义，各研究亦很少使用相同的定义，从而导致临床医护人员评估困难以及不恰当的营养中断。陈闯等研究显示，发生FI患者的胃窦CSA在半坐位、平卧位及右侧卧位时较喂养耐受组患者显著增加。在半坐位、平卧位及右侧卧位时，以CSA≥3.917 cm2、3.395 cm2 与4.402 cm2为阈值预测FI的敏感度分别为92.0%、69.6%、92.3%，特异度分别为69.2%、92.3%、71.4%。邹同娟等的多中心前瞻观察性研究显示，右侧卧位胃窦CSA是重症患者EN FI发生的独立危险因素（OR=1.366，95%CI：1.061~1.759，P=0.016），胃窦CSA可以预测当天EN FI，最佳截断值为7.092 cm2，预测敏感度为0.727，特异度为0.755。虽然胃窦CSA与重症患者EN FI之间的研究日益增加，但各研究之前得出的预测截断值相差较大，而且各研究患者采用的体位亦不统一，后期还需要临床试验进一步验证。Wang等通过获取胃窦短轴切面，使用线下软件分析胃窦超声回声强度［根据直方图分析灰度分布的第50百分位（ED50）、第85百分位（ED85）和平均值（EDmean）］预测EN FI的能力。结果显示，经历FI的患者在EN开始时的ED50（67.8 vs 56.1，P=0.02），ED85（85.6 vs 71.2，P=0.01）和EDmean（70.3 vs 57.6，P=0.01）较喂养耐受组更高。在EN开始时，ED50、ED85、EDmean预测FI的截断值分别为63、77.5、65.9。该研究是首个测量胃窦肌肉超声回声强度的临床研究，为胃肠功能的超声评价开辟了一个新的研究方向。床边超声除评估胃窦外，还可以通过评价肠道功能预测EN FI。研究表明，即使没有EN上消化道FI的表现，下消化道FI 也常发生，表现为腹（肠）胀、肠鸣音消失、腹内压升高等肠麻痹征象或腹泻。接受EN的患者肠麻痹导致肠扩张可能与不良结局有关。Gao等使用肠道超声评估肠道直径、厚度、蠕动情况建立了急性胃肠道损伤超声（acute gastrointestinal injury ultrasonography，AGIUS）评分。结果显示，AGI患者AGIUS评分更高，而且AGIUS评分与序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）评分呈正相关。当AGIUS评分≥2.0时，可以预测FI的发生。而且EN不耐受组患者肠壁厚度、肠道环形皱襞改变、肠壁分层数量以及肠道蠕动紊乱风险均更高，肠道超声指标预测EN不耐受的受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curves，ROC）的曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.60 （0.48~0.71）（肠道直径），0.76（0.67~0.85）（肠道环形皱襞），0.71（0.62~0.80）（肠壁厚度），0.77（0.69~0.86）（肠壁分层）和0.78（0.68~0.88）（肠蠕动）。AGIUS与患者FI的发生有很好的相关性，是评估危重症患者FI 的有效手段。除了AGIUS评分外，Perez-Calatayud等还提出胃肠泌尿系统超声（gastrointestinal and urinary tract sonography ultrasound，GUTS）检查评分，研究结果显示该评分系统评估及预测胃肠功能的效果良好。肠道的结构特殊性决定了很难通过单一指标反映其功能，Lai等发现使用CSA+结肠直径+结肠蠕动频率联合判定肠道功能较单一指标具有更好的预测价值。因此，对于肠道功能的评价及预测FI的发生，结合胃肠道结构和功能改变的评分系统可能具有更高的应用价值，但目前的评分系统仍需更多的研究结果佐证及优化。三、基于胃窦超声的误吸风险半定量分级便于快速识别误吸高风险人群 为了便于ICU病房对于病情诊断的精确且迅速，Perlas等设计了一个基于胃窦超声的半定量评估误吸风险分级方案，可使临床医师在1~2 min内识别患者是否存在潜在的反流和误吸风险。该方案以定性评估为主，0级（空胃）和3级（充满固体的胃）分别提示低风险和高风险（表1）。当胃内容物为液体时，1级提示液体量较少，2级提示液体量较大。研究发现，与胃窦半定量分级为2级的患者相比，处于1级的患者与较低的胃容积相关：在纳入研究的患者中，只有25%胃窦分级为1级的患者胃容积＞100 ml，相比之下，有75%胃窦分级为2级的患者胃容积＞100 ml，说明胃窦分级越高，胃容积越多。误吸风险半定量评估可作为临床医师在紧急情况时快速评估误吸风险的重要措施，结合胃窦头尾径更准确判断高误吸风险是否更具有临床价值值得探索。当患者摄入不同的胃内容物时，超声亦表现成为不同的回声表现。当患者完全空腹时（定义为仰卧位和右侧卧位均未观察到胃内容物）胃窦表现为小而空的腔室，可以清晰地显示胃壁的“三明两暗”结构，即由内向外依次为黏膜层、肌肉黏膜层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层。当摄入清亮液体（如水）后，超声可观察到胃窦填充扩张，呈低回声或无回声（类似胸腔积液）。当进食乳糜液或浓度较大液体时，可观察到胃腔内乳糜颗粒等固态物质悬浮，呈“星夜征”。进食固体的胃腔内呈类似“磨玻璃样”的高回声，可与周围组织（肝脏、肠腔等）回声相近，有时难以辨别界限。同时超声还可观察到不同性质胃内容物的蠕动情况，对评估胃肠动力有较好的价值。超声对不同种类胃内容物的定性评估见表2。
床旁超声可以评估胃排空时间来评估患者的胃排空功能指导EN实施，还可通过测量胃窦面积以及记录胃窦运动频率，计算胃窦运动指数（motilite index，MI）指导EN的实施。如MI＜0.4，EN初始速度20~30 ml/h；如MI为0.4~0.8，初始速度40~60 ml/h；如MI＞0.8，初始速度＞70 ml/h。超声测定胃窦MI指导EN实施可以增加热量和蛋白质的摄入量，减少反流及喂养中断的发生，对预防FI的发生具有重要意义。而且超声监测胃窦MI可以指导俯卧位机械通气患者的EN实施，缩短达到全量营养的时间。此外，陈卫挺等对比了采用床旁超声每4 h 测量胃窦CSA计算GRV指导EN和使用胃液回抽法每4 h监测GRV指导EN实施，结果使用床旁超声监测GRV指导EN实施，可以有效减少患者反流、误吸风险，增加EN的摄入量。2017年，Liu等采用改良胃窦超声评估策略（半仰卧位，注水300 ml）指导EN实施与抽吸GRV指导EN实施相比，改良胃窦超声评估策略组患者住ICU时间及住院时间更短，血清前白蛋白和蛋白更高，而且EN并发症更低（P=0.031）。因此，改良的胃窦评估策略实现了对半仰卧位危重症患者的胃动力评估，从而解决了危重症患者无法保持右侧标准体位的难题。鼻胃管和鼻空肠管在临床实践过程中已经广泛应用。但是鼻胃管/鼻空肠管在安置过程中可能出现置入气道，导致气胸、纵隔气肿、皮下气肿、肺炎等并发症。因此准确评估导管位置至关重要。临床上评估导管尖端位置的方法包括听诊、改良体表评估以及影像学。床旁超声相较于其他评估方法具有无创、无辐射、重复性强等优点，同时不受颈部位置的影响。为了评估床旁超声确定鼻胃管位置的准确性，Vigneau等比较了床旁超声和金标准X线在评估鼻胃管位置的一致性，结果表明，床旁超声和X线检查的敏感度相似（97% vs 100%）；而且床旁超声检查明显比X线检查耗时更短（24 min vs 180 min）。因此，床旁超声更适用于检测危重症患者鼻胃管位置。此外，Atalay等亦验证了床旁超声检测重症儿童鼻胃管位置的可靠性和准确性。 经空肠喂养是最常见的幽门后喂养方式，对于存在反流、误吸风险或者经胃FI的患者建议给予安置鼻肠管进行营养支持治疗。通过鼻肠管提供EN的关键步骤是确定鼻肠管尖端是否已经到达十二指肠水平部或空肠近端，影像学亦是确定鼻肠管位置的金标准。床旁超声不仅可以确定鼻肠管尖端位置，而且可以通过超声评估颈部食管、贲门、幽门、十二指肠等多个节段实时引导鼻肠管的安置。张美齐等发现使用超声探测重症患者鼻肠管位置的敏感度、特异度以及准确性均为100%，明显高于听诊法和抽吸法。叶瑞忠等使用X线和CT检查作为金标准与床旁超声进行比较检测鼻肠管的位置，结果表明，床旁超声的成功率为95.6%，39例（39/45）患者首次尝试便成功定位，平均时间为（1.6±0.5）min；4例（4/45）患者多次尝试后成功定位导管，平均时间为（5.1±0.5）min。这些结果表明，床旁超声可以安全、准确、方便地确定鼻肠管的位置。床旁超声确定鼻肠管位置的关键是检测十二指肠水平部鼻肠管的双轨征，然而，对于腹胀、明显肠积气或肥胖的患者，观察十二指肠显得比较困难。为了提高重症患者空肠营养管的置管成功率，孙建华等采用行动研究方法，通过计划、行动、观察及反思2个螺旋过程，找出置管过程中存在的问题及难点，并改进置管方法。结果表明，通过2个阶段的研究，空肠营养管置入成功率从行动研究前的62.5%，增加至第1阶段的75.0%及第2阶段的92.5%，行动研究过程中均无并发症发生。因此，基于行动研究改进置管流程，可有效提高超声引导下空肠营养管置入的成功率，保证重症患者的营养支持。 ICU患者营养不良的发生率为40%~100%，表现为体质量减轻、肌肉含量下降、皮下脂肪减少等。骨骼肌萎缩在危重患者中更为常见，并与患者不良预后相关，包括机械通气时间、住院时间延长，病死率增加等。Puthucheary等观察到重症患者在进入ICU后第7天和第10天，股直肌横截面积（rectus femoris-cross sectional area，RF-CSA）分别下降了12.5%和17.7%。此外，RF-CSA的变化与ICU的住院时间有明显的联系。因此，骨骼肌萎缩是影响危重患者预后和生活质量的一个重要因素，在监测这些患者的营养状况方面已受到越来越多的关注。随着床旁即时超声（point-of-ultrasound，POCUS）在ICU的广泛应用，外周骨骼肌POCUS由于其快速和无创的特点，已经成为诊断骨骼肌萎缩和风险分层最常用的工具，POCUS 可以测量上肢和下肢肌肉的厚度和CSA。拇内收肌厚度（adductor pollicis muscle thickness，APMT）、股四头肌厚度（quadriceps muscle layer thickness，QMLT）和RF-CSA是POCUS最常测量的参数。已有研究发现评估肌肉的厚度、CSA、回声强度、肌肉羽状角等指标有助于预测、评价患者的营养不良及预后。Mateos-Angulo等通过超声、力量评估和营养状况来评估小腿肌肉，发现越厚的腿部肌肉与较低的营养不良风险相关。Galindo等使用超声测量59 例ICU 患者48 h 内右下肢股直肌厚度，根据临床结局分为死亡组和存活组，发现死亡组的肌肉厚度更低（0.98 cm vs 1.44 cm，P＜0.05）。值得注意的是，床旁超声在EN实施过程中亦存在一些局限：①超声图像获取存在高度操作者依赖性，而且胃肠超声检查易受患者体型、胃肠胀气等因素的影响，这也增加了图像获取的难度。当肠道扩张或胃内容物为固体时，有时难以辨别胃肠道内容物与腹腔积液或者周围肝脏等组织的界限，易导致医源性损伤。因此，建议所有进行图像获取的临床医护人员应该接受标准化的培训及考核，同时在临床应用过程中还需要经验丰富的操作者进行质控。②获取图像后还需要结合患者病理生理状态进行正确的图像判读与解读，这要求操作者不仅具有图像获取的能力，还需要有提炼临床信息整合分析的能力。③目前重症超声指导EN实施的相关研究仍然较少，目前形成的评价指标、阈值、流程还需经过大量临床研究进一步验证和完善。床旁超声在指导EN实施中的优势不仅在于可以根据胃窦CSA、肠道超声、胃肠超声回声强度等指标早期识别FI的发生，而且相较于传统抽吸法监测GRV更加准确、快速，减少EN实施过程中不必要的中断。同时可以通过监测胃排空能力及胃窦MI指导EN起始速度及实时调整喂养速度，对于存在高误吸风险的患者指导鼻肠管的安置，可以更早期达到目标喂养量，同时减少置管及喂养相关并发症的发生。此外，床旁超声还可以通过测量肌肉厚度、CSA、回声强度、肌肉羽状角等指标评价患者营养状态。但是需注意的是，在临床应用中亦存在操作者和患者相关的使用局限，需临床医护人员关注，同时目前相关研究仍然较少，后期还需经过大量临床研究进一步验证和完善。
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