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导读：李玉杰是肖相如老师的五期弟子，资深的西医心血管病专家。今天跟李大夫继续学习续命汤。 俞跗凤仪云日记云：清代名医魏子琇在《续名医类案.卷二.中风》中说：“华岫云：凡肢体拘挛，半身不遂，口眼歪斜，舌强语蹇，此本体先虚，风阳夹痰火雍塞，以致营卫脉络失各和。治法，急则先开关，继则益气充血，盈脉络通利，则病可痊愈。”魏子琇这段话的意思是，患者之所以会出现中风，主要是因为身体本身虚弱，造成虚阳上浮，痰诞雍塞，营卫脉络不畅。在治疗上首先要“开关”，“开关”就是解表，然后补益气血。风邪祛除了，气血充盈了，血脉通畅了，病就痊愈了。所以，方剂用麻黄汤打头阵，目的就是“开关”（解表），将外来之风抑或内生之风驱赶出去。这个组方立意，充分体现了“有表先解表”的治病法则。“《素问.太阴阳明论说》说：“脾病而四肢不用何也？歧伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气已生，故不用焉。”可见，风痱引起的四肢突然瘫痪，病位就在脾胃。脾与胃同居中州，为人体气机升降的枢轴。脾主升，胃主降。脾体阴而用阳，脾之升，有耐阳气之助，因脾为阴土，得阳始运。胃体阳而用阴，胃之降，有赖于阴气之助，因胃为阳土，得阴自安。“如此脾升胃降，相反相成，四肢都得禀水谷之气。假如阳不助脾，则脾气不升；阴不助胃，则胃气不降。相反相离，四肢都不得禀水谷之气了。这，就是脾和胃突然升降失调，而造成四肢突然瘫痪的机理。”“此方石膏、干姜并用，为调理脾胃之阴阳而设”，其妙处就在于此。为什么这样说呢？因为干姜辛温刚燥，守而能散，大具温升宣通之力；石膏味辛，微寒而柔润，质重而沉降。《古今录验》续命汤中，此两味关键药物，调理脾胃的阴阳，使脾升胃降，恢复气化之常，四肢都得禀受水谷之精气，这就是风痱的治本之道。黄仕沛认为江尔逊等解释，合符经典，无懈可击。然者唐以前多首续命汤无干姜、石膏者又作何解释呢？黄仕沛认为：该方以麻、桂、姜破癥坚积聚，功在温通，温散经脉凝滞之淤，温通经隧，更配以大量益气活血之品，使血脉通畅，气血流转，清窍通利。治疗多种神经系统疾病，改善神经功能缺损症状，并获奇效。“佐以石膏等寒凉之品，并非为了后世所说的清肝经上亢之火，或清肺经阴伤之热。仲景使用石膏主要是为了防止药物过于温热。故有热象也是可以使用续命汤的，只要患者无大热，又能耐受药物就可以了。”方中的麻黄、桂枝、杏仁、甘草就是麻黄汤，古时也称还魂汤，就是可以用于治疗猝死。从还魂汤这一命名来看，关于麻黄汤也许还有很多内在的、深层次的意思，比如说还魂汤适合使用于那些病人？我们并没有能很好理解与应用。假如能在很好的理解认识还魂汤的基础上，再去理解续命汤也许会好理解一些......这样也许就不会仅从“外风”的角度去看续命汤了。风痱发病的诱因有风寒，麻黄汤可以发散风寒，祛邪出表；即使没有风寒诱因，也可以宣畅肺气，肺主一身之气，肺气通畅，不仅可以使经脉之气运行滑利（肺朝百脉），而且有助于脾胃气机的升降。《神农本草经》：麻黄“主中风，伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳上气，除寒热，破癥坚积聚。”现代医学认为，麻黄具有中枢神经兴奋作用。较大剂量既能够引起大脑皮层和皮层下中枢特别是脊髓的兴奋。麻黄主要含麻黄碱、伪麻黄碱、去甲基麻黄碱及挥发油等。麻黄碱具有发汗、兴奋中枢神经、兴奋心血管系统及平喘的作用，它是兴奋大脑皮层和皮层下中枢，特别是脊髓的主要成分。麻黄的煎煮、炮制法中，“去节”及“先煎去上沫”针对的就是麻黄碱。我们使用麻黄时，最怕的就是他引起心律失常的副作用，而引起中枢兴奋的药理成分和造成严重副作用的成分都是麻黄碱，这是我们使用麻黄时最感到困惑的地方。根据观察，一般来说，在先煎的前提下，对心功能尚可、无心律失常病史的患者使用大剂量麻黄（15g~30g），甚少发生心率增快及节律改变的情况。按黄仕沛老师的经验，麻黄2~3天加量一次，每次递增3g，最大剂量可用到35g~45g。因该药的兴奋性较强，以下午3点前服药为宜。方中的人参、甘草、川芎、当归，是取八珍汤之半，具有补气、养血、活血，以改善血中虚滞。对以虚症较为明显的患者，在原方的基础上，可加用地、芍、鹿胶等，例如后世的阳和汤，以补益气血，使血脉畅通，经气流转，清窍通利。另外，方中用川芎与当归组成“佛手散”，用如来佛的手，比喻力大无比，收放自如，活血力大于补血力，补气活血，推动血脉运行。本案患者发作性右侧上下肢体无力，当为“中风痱”，但患者晚上八点在家看电视，站立行走时突然发病，怎么会中风呢？怎么会有“风”致病呢？但中医是审证求因，审因论治，根据表现出来的证，当为中风痱，为“中风”所致，方用续命汤。另外，患者长期嗜烟酒，七年前因下口唇溃烂出血，并于局部行激素注射治疗。近2年，双下肢沉重，易疲乏，口干、口苦，小便黄，大便易挂厕，不易冲刷干净，舌苔黄厚腻。当为脾胃湿热瘀滞中焦，治疗应以清除中焦湿热为主，而不应该使用麻黄、桂枝、干姜之类的药物，那么此时应该怎样看待这个问题呢？在临床治疗过程中，本案首先应用了续命汤，风痱症状很快得到控制。尚如担心麻、桂、姜的温燥，不用续命汤，而使用驱除中焦湿热，配以活血化瘀等药物治疗，也许有效，也许无效。其实，在有关续命汤的条文中，并未强调舌象。赵红军在谈续命汤使用经验时，提出续命汤十个应用指征，其中第六条关于舌象的描述为“舌质红，苔薄白或者黄腻”。余国俊所报告使用续命汤的病例中，也有“舌红、苔黄薄”的记录，可见，使用续命汤的舌象可有多种。《金匮要略》曰：“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”即患者原有痼疾，又患上新病，应该先治疗新病，新病治愈后再继续治疗痼疾。此案也和此意。如用脾胃中焦气机突然失调解释，那么本案患者长期处于脾胃湿热瘀滞中焦状态，那为什么以前不发病呢？为什么现在在如此短时间内会反复发作呢？虽然对体内有湿热者应清湿热，但患者长期脾胃具有湿热，现突然出现右侧上下肢体瘫痪，显然是又有了新的致病因素所致，其表现为中风四种证型之一，从其证的特点来看符合中风，李可认为“诸急卒暴皆是风”，那本案患者新的致病因素就是“风”，因此，治疗应先“开关”解表祛风，然后再清除中焦湿热，继而调补气血不足。名老中医李可说：“中风急症不避麻，活血化瘀望莫及。”因此，我们应大胆使用续命汤治疗中风类疾病。由于中风可发生于不同体质的人，患者体内或有寒，或有热，或有气血不足等，此时表里同病，应表里同治，但因表症突出而且重，施以麻、桂、姜祛风重剂，且可温通经隧；因担心麻、桂、姜温燥，佐以石膏等寒凉之品，以防其药物过于温热，而使续命汤能适应更多不同体质的人在发生中风时使用。所以，临床上认识续命汤应返璞归真，从认识“风”及中风”的四种类型开始，其治疗主方为续命汤，其主药是麻黄，既解表祛邪，又温散经脉凝滞之瘀，且补气活血养血，从而速愈中风之疾。假如过分强调“内伤”，而视“风”于不见，去应用治疗“内伤”为主的方药治疗中风，则难愈中风的四种证型的任意一型。中风一证，在汉唐以前，大都认为是外风入中；金元以后，虽然对中风学说有了一定的发展，并进一步认识到亦有内风、火盛、气虚、痰湿等错综复杂之因，强调了中风的内在的原因。但是，由于过度强调这些内在的、且非主流的病因，而否认“风”与“外风”的重要作用，置“风”字不理，则成“喧宾夺主”之势，虽然充实了很多治疗方法，但有时有效，有时无效，而很难达到续命汤的高效、特效的结果。其实过多的解释“内伤”与中风的关联，而否定“外风”及“风”的作用，大概可能是因为感觉“外风”入中，与西医脑血管病的认识之间相差太远，用驱除“外风”的续命汤，又怎么能治好脑血管病呢？因而想淡化“外风”在中风中的作用，强化“内伤”的诸多因素，并逐步弱化、省略祛风的治疗，事实证明这是不妥当的。其实在汉唐以前，人们已经认识到中风与内虚有关，在治疗上偏重于祛风散邪为主；但邪之所凑，其气必虚，故《金匮要略》、《千金要方》、《外台秘要》等书常有攻补兼施的方法，后人也多仿用。姚荷生认为：“其实，不理外风，就不知道治中风，尤其是中风后遗症。”“风从外入内与从内达外，中医认为这是相互影响的必然规律。从外入内与外风分不开，从内达外，必定有内外相引。中风后遗症有外风内风相引留于经络的机理，这就要懂得外风，否则就治不好。”由此可见，“风”在“中风”整个发病过程中的重要作用不容置疑，就连中风后遗症，不懂外风就难治好，更何况起病之初，外风岂不是更为重要？续命汤难道不更加值得信赖吗？当代著名老中医李可，结合自己的长期临床实践和自身中风后服小续命汤痊愈后的切身体会，认为把内风与外风分开是不符合临床实际的，临床不必在内风外风上胶着纠结，应以六经统中风，以小续命汤为基本进行加减论治。注：文章来源师门大讲堂，作者：李玉杰。具体治疗与用药请遵医嘱！
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