【原】弹响髋与臀小肌损伤

一、弹响髋

弹响髋是指髋关节在进行某种运动时引起髋及下肢运动受限，或做某一运动时引起患者感到或听到闷响声，伴或不伴局部疼痛的一种常见病。

常出现在行走过程中，每走一步髋局部即弹响一下，伴有酸痛，或走数步出现一次弹响，并伴酸痛，致不能快走。

弹响髋以往多认为是因髂胫束髂腰肌或臀大肌肌腱病变而引起的弹响疼痛，根据其原因又可分为关节外弹响和关节内弹响。

目前对弹响髋的认识尚有分歧。

多数学者认为，本病系髋关节在主动伸屈活动或进行时，髋后外方的纤维索状物在大转子往复滑动而引起(臀大肌前缘、髂胫束后缘或少数较长的阔筋膜张肌)。

亦有学者认为，是髂腰肌肌腱在髂耻隆凸上往复滑动而引起弹响。

二、弹响髋与臀小肌损伤

研究发现，臀小肌起始点处肌腱损伤形成的瘢痕能使某一侧髋关节间隙变窄，引起髋及下肢运动受限，从而出现局部疼痛和髋关节弹响。

绝大部分臀小肌损伤或并发弹响髋的病人通过针刀治疗能迅速消除症状。

此外，弹响髋患者不仅是臀小肌损伤，同时伴有腰大肌损伤卡压旋股内动脉继发股骨头坏死，所以临床中极易误诊或误治。

三、弹响髋临床研究与臀小肌损伤

临床研究发现，多数弹响髋病人有以下几个值得注意的表现：

1. 大转子外方或髂腰肌止腱未能查到压痛点或条索状物。

2. 髂胫束紧张试验或腰大肌试验阴性。

3. 部分患者曾行股骨大转子外侧肌腱筋膜松解术，弹响依然存在。

4. 弹响及跳动感在关节内，行走时多不明显，下蹲后起立时多见，并伴有髂前下棘周围疼痛。

5. 查体时髂前下棘至大转子前缘走向可触及粗条索状物，髂棘前下缘后外侧及大转子前缘有深压痛。

第一步：治疗师的前臂托住膝关节处让大腿被动外展并轻微伸展，另一侧手固定骨盆。如果骨盆无法被固定住，说明大腿前侧过于紧张。

第二步：治疗师慢慢把客户腿放下，如果腿悬空没有落在床上，这个测试就是阳性，提示髂胫束紧张。

通过解剖研究也证实了髂前下棘外侧至大转子前缘这一部位条索状物为损伤的臀小肌，极易误诊为其他疾病。

臀小肌损伤可引起弹响髋这一情况，虽然国内外尚无报道，但临床上较为多见。

四、臀小肌的解剖学特点

1.臀小肌的位置与神经支配

臀小肌起于臀前线下方，髋白上方的髋骨骨面，形成扁腱止于大转子前缘及外上部，与臀中肌共同从上面覆盖髋关节。受 L4~S1 脊髓节段的臀上神经支配。

2.臀小肌的作用

肢体下垂时，臀小肌与臀中肌共同起悬挂肌作用，能防止关节囊拉长及肢体坠落。

两侧下肢下垂时，臀中肌、臀小肌能防止股骨头自髋臼脱出。

生物力学试验证明，身体强壮的成人臀小肌的支持力约为 142kg，臀中肌约为 130kg。

在所有朝上朝内的肌肉（耻骨肌、闭孔外肌、旋外肌群、臀中肌、臀小肌）联合支持力约500kg，仅臀中肌、臀小肌约负担一半以上支持力，其中臀小肌占到28%以上，故在站立时，臀小肌对髋臼的稳定起极为重要的作用。

3.臀小肌运动功能

其主要作用是外展髋关节，同时前部纤维有内旋及前屈作用。

在髋关节屈、伸、内收、外展、内旋、外旋等方向运动中，臀小肌与不同功能的肌肉组合起数种不同的功能：

①作为主要外展肌，与臀中肌共同作用，在阔筋膜张肌、梨状肌、缝匠肌、闭孔内肌和臀大肌下部纤维协助下外展髋关节。

②作为主要内旋肌，臀小肌与臀中肌前部纤维和阔筋膜张肌在协同力量较弱的半腱肌、半膜肌、髂腰肌部分纤维共同作用下内旋髋关节。

③臀小肌与臀中肌共同协助最强大的臀大肌，可使数十千克的整个下肢后伸并抵抗重量。

④作为协同肌，臀中、小肌后部纤维与耻骨肌和髂腰肌等在髋关节外旋中起稳定关节的对抗作用，但其肌力的合力远小于梨状肌、股方肌、闭孔内、外肌、上、下孖肌，故临床上外旋畸形远较内旋多见。

由此可见，臀小肌在稳定髋关节，悬吊下肢，参与外展，内旋、后伸时都有重要作用，容易受到损伤，而损伤后必然导致髋关节失稳，关节囊拉长，髋关节力平衡失调出现弹响。

五、髋关节的解剖学特点

1.髋关节运动：由于比喻作杠杆运动不能很好表现髋关节功能复杂性，故有学者认为髋关节像一个螺旋关节，其运动机制是螺旋拧紧式。

2.髋关节在伸直、内旋时交锁，仅在半脱位下解除。股骨对纵向负重自然反应为内旋，内旋的交锁借适当关节面来维持。

内旋受髋关节周围的韧带限制，在骨盆、股骨、胫骨之间，旋转的主要管制是是借肌肉相互作用。

3.髋关节不同运动中，股骨头位置有很大差异，旁矢状断面表明，大腿伸直位时，股骨头前部及下部一部分位于髋臼外，此时关节囊的前壁及髂腰肌腱强度紧张；

在大腿屈曲时，股骨头的下半位于髋以外，此时关节囊的下壁、后壁与坐骨神经及臂肌均紧张。

4.髋臼呈倒置环形，约占球面2/3，周围关节面部分为月状面，呈马蹄形，覆以软骨，非关节面称为髋臼窝，位于马蹄形二臂之间，通常为移动性脂肪（哈氏腺）所占据，随关节内压力增长或减少，移动性脂肪在屈曲时被吸入，在伸直时又被挤出，以维持关节内压力。

从上述臀小肌、髋关节解剖特点可以看出：

在下蹲位起立过程中，髋关节因为负重作用内旋至膝关节伸直时，髋关节内旋扣紧，当有臀小肌损伤的病理性改变时，髋关节囊拉长，髋关节失稳呈外旋。

上述过程内旋协同作用受阻，运动周期因髋呈外旋而延长，股骨头运动滞后，移动性脂肪挤出受滞而引起瞬时髋关节内高压，在最后完成内旋交锁时，关节内发出弹响。

六、臀小肌损伤的诊断要点

臀小肌损伤属临床常见病，多见于中年人，主要诱因是不当的运动，经常做单一的动作时间过久，反复的下蹲站立。

右侧多于左侧，女性多于男性。主要表现为由蹲立变为直立位时出现髋关节弹响。部分臀小肌损伤的病人表现有大腿前部及髌周围酸胀不适。

其诊断要点如下：

• 大腿根部胀痛或牵拉痛。

• 下蹲后站立时经常有髋关节弹响。

• 偶有交锁现象，即突然某一侧髋关节出现僵硬状态，不能屈伸。

• 坐位时能准确触及臀小肌起止点处有压痛性条索。切记大腿伸直位是触找不到臀小肌的。

• 有经常或近期做单一下肢动作时间过久史。

• 中老年人多见，女性多于男性，右侧多于左侧，或先有右侧痛，数年后变为左侧痛等。

七、臂小肌损伤所致弹响髋的针刀治疗原则

在屈膝屈髋位查找臀小肌病变，起点在骨盆下两横指，止点在大转子的前外侧缘的沟边上。

针刀斜刺臀小肌起点或止点松解，可快速消除痉挛或挛缩的臀小肌高应力状态，髋关节弹响可即刻消失或数天后治疗。髋关节前部酸胀痛症状随之减轻。

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